Приложение N 2. Заявление об обработке персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты гражданам
за проезд в медицинские организации,
осуществляющие свою деятельность
на территории Новокузнецкого
городского округа, и обратно для прохождения
амбулаторного гемодиализа

в Управление социальной защиты населения

_____________________ района

Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

Заявление
об обработке персональных данных

_____________________________________________

(ФИО)

1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть).

Адрес __________________________________ тел. _____________

Паспортные данные: серия _____ номер __________ дата выдачи ______________

Кем выдан _________________________________________________________

2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)

__________________________________________________________________

(ФИО)

Адрес __________________________________________ тел. _____________

Паспортные данные: серия ______ номер __________ дата выдачи ___________

Кем выдан ________________________________________________________

3. Я _________________ (даю/не даю)

согласие в соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных

"Управлению социальной защиты населения __________________ района Комитета социальной защиты администрации города Новокузнецка (далее - оператор) на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого).

4. Настоящее согласие дается:

4.1. В целях реализации моих прав (прав опекаемого) для назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат.

4.2. В отношении информации, относящейся к гражданину, полученной от самого гражданина, включая фамилию, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, гражданство, дату и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, другую информацию: в течение всех периодов назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат.

5. Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных статьей 18 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору, влечет за собой прекращение назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат.

"_____"______ 20____ г.	___________________________
	(подпись заявителя)

Специалист	_____________________________________
	(ФИО)