Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты гражданам
за проезд в медицинские организации,
осуществляющие свою деятельность
на территории Новокузнецкого
городского округа, и обратно для прохождения
амбулаторного гемодиализа

В Управление социальной защиты населения

___________________ района

Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

от _________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_________________________________

(адрес места жительства)

телефон _________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 28.06.2017 N 7/68 "О дополнительной мере социальной поддержки граждан с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в прохождении процедуры амбулаторного гемодиализа"прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в размере 1 000 рублей.

Разъяснены порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты.

Предупрежден (а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, в течение 10 рабочих дней со дня их возникновения.

___________________

(подпись заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять ________________

____________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета, N п/о)

Дата __________Подпись_____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
	Справка о прохождении амбулаторного гемодиализа
	Документ, подтверждающий место проживания заявителя на территории Новокузнецкого городского округа
	Копия договора банковского счета (в случае перечисления ежемесячной денежной выплаты заявителям, пожелавшим получать ежемесячную денежную выплату путем зачисления на счет, открытый в кредитной организации)

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (ФИО специалиста) ________________________________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________N____

Расписка-уведомление
о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты

Заявление и документы гражданина________________________________

___________________________ зарегистрированы

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) __________________________________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________N____

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

______ ___________ 20__ г.

специалист _________________________