Приложение 1. Алгоритм медицинской реабилитации больных в медицинских организациях Кемеровской области

Приложение 1
к приказу
ДОЗН КО
N 324 от 14.03.2017

Алгоритм
медицинской реабилитации больных в медицинских организациях Кемеровской области

1. Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 N 1705н "О Порядке организации медицинской реабилитации", стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по медицинской реабилитации.

2. Маршрутизация по этапам медицинской реабилитации осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента (уровня реабилитационного потенциала).

3. Основным критерием оценки тяжести состояния пациента для определения объема реабилитационной помощи и маршрутизации на этапах оказания реабилитационной помощи является модифицированная шкала Рэнкина.

Оценка состояния по шкале Рэнкин (mRS)
(UK-TIA StudyGroup, 1988)

Балл	Описание состояния
0	Нет симптомов
1	Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания; пациент способен выполнять свои обычные повседневные обязанности
2	Легкое нарушение функций жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять ряд своих прежних обязанностей, но может еще справляться со своими делами без посторонней помощи
3	Нарушение жизнедеятельности умеренное по своей выраженности. Нуждается в некоторой помощи со стороны, но передвигается пешком (прогуливается) без посторонней помощи
4	Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности. Невозможность передвигаться самостоятельно (без помощи другого человека). Пациент не способен справляться со своими естественными потребностями без посторонней помощи
5	Грубое нарушение процессов жизнедеятельности. Пациент прикован к постели. Имеется недержание кала и мочи. Нуждается в постоянном внимании, помощи и уходе
6	Смерть

Общая оценка:

_______________________________________________________

4. Оказание реабилитационной помощи начинается с первых часов заболевания (в случае хирургического лечения - в раннем послеоперационном периоде) в рамках порядков специализированной помощи по соответствующему профилю (кардиология, неврология, нейрохирургия, травматология).

5. При поступлении в реабилитационное отделение пациент должен иметь при себе:

- паспорт,

- полис обязательного медицинского страхования,

- выписной эпикриз медицинской организации,

- результаты обследования на стационарном этапе,

- направление на госпитализацию.

6. При направлении пациента на медицинскую реабилитацию предоставляется выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием основных результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, оценку по шкале Рэнкин, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации. Выписка в обязательном порядке подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

7. В целях формирования единого подхода и координации деятельности по медицинской реабилитации в медицинской организации создается мультидисциплинарная бригада (далее - МДБ), которая объединяет различных специалистов, осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работающих как единая команда с четкой согласованностью и координацией действий. Возглавляет бригаду, как правило, невролог, прошедший специальную подготовку. Рекомендуется включить в состав МДБ по профилю неврология - врача ЛФК или инструктора-методиста ЛФК, инструктор ЛФК, медсестру, медсестру по массажу, логопеда, психолога, реаниматолога, при необходимости включить специалиста по профилю заболевания), по профилю кардиология - врача по медицинской реабилитации - кардиолога, врача ЛФК или инструктора-методиста ЛФК, инструктора ЛФК, медсестру, медсестру по массажу, психолога, реаниматолога) и по профилю травматологии (врач по медицинской реабилитации - травматолог, медсестра, медицинская сестра по массажу, специалисты по ФТЛ, врач ЛФК или инструктор-методист ЛФК, инструктор ЛФК, психолог). В целях полноценной реализации медицинской реабилитации и соблюдения требований Министерства здравоохранения Российской Федерации рекомендовано обучение в рамках образовательной программы и введение в штатное расписание должности специалиста - эрготерапевта. Выполнять функциональные обязанности эрготерапевта и проходить обучение могут специалисты, имеющие высшее педагогическое, высшее психологическое, сестринское или высшее медицинское образование.

8. В целях обеспечения преемственности рекомендуется специальная единая форма эпикриза, содержащая следующие пункты:

- ФИО, возраст, число месяц и год рождения,

- Медицинская организация, в которой пациент получал лечение и реабилитацию,

- Диагноз по международной классификации болезней (МКБ) (основной, осложнения, сопутствующий) и международной классификации функционирования (далее - МКФ)

- Этап реабилитации (I, II, III), уровень реабилитации (I, II, III)

- Сроки госпитализации (+ количество койко-дней),

- Анамнез заболевания (с учетом инвалидности до заболевания, личных факторов и факторов окружающей среды),

- Соматический, неврологический, ортопедический статус при поступлении и выписке (в зависимости от профиля),

- Результаты обследований, выполненных во время лечения,

- Оценка по шкалам при поступлении и при выписке,

- Проведенное лечение и объем реабилитационных мероприятий (перечень, частота, специальность и квалификация исполнителя),

- Список осложнений, которые возникли у пациента (рецидив клинических симптомов, пролежни, пневмония, сепсис, мочевая инфекция, острый живот, запоры, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, инфаркт миокарда, ТЭЛА, переломы костей, повреждения связочного аппарата и мягких тканей и др.),

- Отдельные вопросы для каждого направления.

Переводной (выписной, посмертный) эпикриз является основным отчетным документом и должен включать в себя вопросы относительно:

- причин заболевания, приведшего к изменению уровня функционирования,

- инвалидности по отношению к уровню функционирования до заболевания,

- условий существования (факторов среды и персональных факторов),

- нарушений, которые возникли в результате заболевания,

- оценка по шкале Рэнкин,

- полученное лечение, в том числе описание реабилитационных технологий.

9. В процессе реабилитации или по завершению ее на каждом этапе врач составляет эпикриз по предлагаемой форме, часть данных вводит в электронном виде.

10. Врачом-специалистом оценивается эффективность реабилитации в зависимости от различных показателей (многофакторный анализ):

- пола

- возраста,

- стационара,

- этапа и уровня реабилитации,

- характера нарушений функционирования (нарушение восприятия, нарушение глотания, речи, нарушение ходьбы, нарушение функции руки, нарушении координации, нарушение чувствительности, нарушение мочеиспускания, дефекации, сексуальных функций, коммуникации и др.),

- характера основного процесса,

- тяжести основного процесса,

- сопутствующих процессов,

- осложнений,

- устанавливая показатели на выходе, использовать критерии перевода на следующий этап, исходя из объективных результатов,

- оценить реабилитационный потенциал на основании показателей, использованных на протяжении всего лечения.

11. Критерии эффективности медицинской реабилитации пациентов указываются в выписном эпикризе при направлении на медицинскую реабилитацию.

12. Создание школ для больных, родственников и ухаживающих лиц за пациентами, нуждающихся в медицинской реабилитации.

13. Ожидаемые результаты:

- Снижение летальности

- Уменьшение количества осложнений

- Сокращение сроков лечения

- Уменьшение инвалидности

- Повышение качества жизни

- Создание сквозной трехэтапной специализированной по профилю оказания медицинской помощи системы медицинской реабилитации

Клинико-организационный алгоритм
медицинской реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в медицинских организациях Кемеровской области

I этап медицинской реабилитации (кардиореабилитации)

I этап медицинской реабилитации начинается сразу после неотложной госпитализации пациента в региональный сосудистый центр с диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС), острого инфаркта миокарда, проведенной хирургической либо эндоваскулярной операции на сердце в отделениях реанимации и интенсивной терапии, кардиохирургической реанимации. Медицинская реабилитация продолжается в инфарктных отделениях, отделениях неотложной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии до выписки пациента. При первичном направлении на госпитализацию в ближайшее первичное сосудистое отделение, либо кардиологические или терапевтические отделения медицинских организаций Кемеровской области, I этап медицинской реабилитации проводится на их базе.

II этап медицинской реабилитации (кардиореабилитации)

1. На территории Кемеровской области функционируют 2 региональных сосудистых центра (РСЦ), а также НИИ КПССЗ, где оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь по профилю "кардиология", "кардиохирургия". Госпитализация в отделения РСЦ с диагнозом ОКС; кардиохирургическое и рентгенохирургическое отделение НИИ КПССЗ проводится для проведения хирургических и эндоваскулярных операций на сердце на основании приказа ДОЗН КО N 1072.

2. При выписке из отделений РСЦ и НИИ КПССЗ лечащие врачи определяют план дальнейшей реабилитации пациентов, на основе их реабилитационного потенциала.

Пациенты, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении специалистов, продолжении подбора медикаментозной терапии, проведении интенсивной реабилитации, а также посторонней помощи для осуществления медицинского обслуживания, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), направляются в отделения реабилитации II этапа (приложение N 2) путем направления из отделений круглосуточного стационара, либо с амбулаторного этапа после выписки из стационара. Рекомендация о направлении пациента на медицинскую реабилитацию указывается в выписке из карты стационарного больного, которая подписывается лечащим врачом пациента и заведующим отделением.

3. При выписке из ПСО, либо отделений медицинских организаций Кемеровской области на II этап медицинской реабилитации направляются согласно приложению N 2 данного приказа.

4. Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания, в стационарных условиях медицинских организаций (не позднее 1 месяца после перенесенного инфаркта либо кардиохирургической операции). Показаниями к лечению в реабилитационных отделениях на II этапе медицинской реабилитации круглосуточного стационара являются: - первичный или повторный инфаркт миокарда, без или со стентированием, ОКС (после стентирования). После острого инфаркта миокарда восстановительному лечению подлежат больные, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 метров в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1-2 марша при отсутствии ранней постинфарктной стенокардии.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного на восстановительное лечение: - недостаточность кровообращения не выше НК II ф. кл. (NYHA); - нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; - экстрасистолическая аритмия не выше IV кл. по Лауну; - атриовентрикулярная блокада не выше I стадии; - аневризма сердца с недостаточностью кровообращения не выше НК II ф. кл. (NYHA);

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный; - по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"реабилитации подлежат больные после хирургических и эндоваскулярных операций на сердце и магистральных сосудах, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 метров в 3 приема при темпе 60-70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Перечень операций, после которых показано направление больных на медицинскую реабилитацию в реабилитационные центры, отделения медицинской реабилитации круглосуточного стационара: аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование; аневризмэктомия; протезирование клапанов сердца, аорты; хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца; имплантация искусственного водителя ритма; радиочастотная абляция (РЧА) эктопических очагов нарушения ритма; эндоваскулярное протезирование клапанов сердца; установка стент-графтов в аневризму аорты. Допускается направление больных с: недостаточностью кровообращения не выше II ф. к. (NYHA); нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии; единичной экстрасистолией; атриовентрикулярной блокадой не выше 1 степени; сахарным диабетом II типа в стадии компенсации, субкомпенсации. Противопоказаниями для направления больных в реабилитационные центры являются: ранняя постинфарктная стенокардия и нестабильная стенокардия; недостаточность кровообращения выше II ф. к. (NYHA); жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости; рецидивирующее течение инфаркта миокарда; ХБП IV ст. (СКФ менее 3 мл/мин); аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше II ф. к.; рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; сахарный диабет в стадии декомпенсации; кровотечения желудочные, кишечные; острый медиастинит, острый перикардит; лихорадка неясной этиологии; пролежни, инфицированные раны; последствия острого нарушения мозгового кровообращения при наличии выраженных двигательных, психических, когнитивных или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений; болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания; эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год; деменция; выраженные когнитивные расстройства; выраженные ипохондрические, депрессивные или обсессивно-компульсивные нарушения; расстройства функции тазовых органов; необходимость в зондовом питании; тотальная афазия; Общие противопоказания (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, отсутствие возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания).

Критерии эффективности медицинской реабилитации:

N	Критерии	Значительное улучшение	Улучшение	Без перемен	Ухудшение
1	Клиническая классификация тяжести состояния <*>	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса <**>	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса <**>	Динамики нет	Переход в более тяжелый класс
2	Стенокардия	Исчезла	Упреждение приступов, возникновение приступов на большие нагрузки	Динамики нет	Учащение или утяжеление приступов
3	Признаки сердечной недостаточности <***>	Исчезли	Уменьшились	Динамики нет	Увеличились
4	Результаты теста с 6-минутной ходьбой	Переход в более легкий класс > 500 м	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса <**>	Динамики нет	Переход в более тяжелый класс
5	Достигнутая ступень двигательной активности к моменту выписки	Достижение V- VII ступени двигательной активности	Увеличение на 1-3 ступени двигательной активности по сравнению с поступлением	Сохранение той же ступени двигательной активности	Снижение на 1-3 ступени двигательной активности
6	Толерантность к физической нагрузке	Увеличение не менее чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов)	Увеличение менее чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов)	Динамики нет	Уменьшение
7	Динамика ЭКГ	ЭКГ стабильна или положительная динамика	ЭКГ стабильна или положительная динамика	Динамики нет	Отрицательная динамика
8	Динамика ЭхоКГ	Улучшение параметров ЭхоКГ	Улучшение параметров ЭхоКГ	Динамики нет	Отрицательная динамика

<*> - используется у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также после операций хирургической реваскуляризации миокарда, а также хирургической коррекции клапанной патологии сердца;

<**> - согласно функциональной классификации тяжестей, предложенной КНЦ АМН РФ;

<***> - согласно функциональной классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов NYHA.

III этап медицинской реабилитации

Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в амбулаторных подразделениях медицинской организации, а также на дому при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Пациенты, не нуждающиеся в лечении на II этапе медицинской реабилитации могут быть направлены на прохождение лечения в дневных стационарах поликлиник по месту прикрепления (после планового стентирования коронарных артерий, без предшествовавшего ОКС либо инфаркта миокарда).

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции (отсутствие реабилитационного потенциала), полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования, медицинская реабилитация может осуществляться специалистами кабинета паллиативной медицинской помощи на дому либо отделения паллиативной медицинской помощи круглосуточного стационара в соответствии с Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1343н.

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация" на II этапе:

1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация"на II этапе (круглосуточный стационар) после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи в региональном сосудистом центре Кемеровской области:

1. Региональный сосудистый центр N 1 МБУЗ "ККД" г. Кемерово;

2. Региональный сосудистый центр N 2 ГБУЗ КО "Новокузнецкая городская клиническая больница N 1" г. Кемерово;

3. НИИ КПССЗ г. Кемерово;

4. ПАО Санаторий "Прокопьевский" г. Прокопьевск.

2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" на II этапе (круглосуточный стационар) для контингента особого внимания: ГАУЗ ОКГВВ г. Кемерово.

Клинико-организационный алгоритм
медицинской реабилитации больных с заболеваниями нервной системы в медицинских организациях Кемеровской области

1. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы начинается в остром периоде заболевания при условии стабилизации клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

2. Медицинская реабилитация проводится поэтапно:

1) Первый этап реабилитационного лечения начинается сразу после неотложной госпитализации пациента в неврологическое отделение.

2) Второй этап реабилитационного лечения проводится пациентам со степенью восстановления 3-5 по шкале Рэнкин в условиях специализированных реабилитационных отделений круглосуточного стационара, имеющих в структуре палату интенсивной терапии.

Цель реабилитационного лечения на втором этапе - снижение показателя бытовой зависимости не ниже 1 балла от исходного уровня по шкале Рэнкин.

Задачи специализированного первого этапа медицинской реабилитации: компенсация соматического и неврологического статуса; вертикализация пациента до уровня 1-2 часа в сутки пребывания в сидячем положении; мобилизация в пределах двигательного и стато-координаторного дефицита; коррекция дисфагии и нутритивного дефицита; адаптация к элементарному бытовому самообслуживанию (личная гигиена); начальная коррекция нарушений речи; ранняя коррекция когнитивных нарушений.

В случае отсутствия положительной динамики негативного реабилитационного прогноза формируется экспертное заключение о необходимости дальнейшего пребывания пациента в условиях отделений паллиативной помощи.

Задачи второго этапа - мобилизация до уровня ходьбы без посторонней помощи; самостоятельное питание и полное бытовое самообслуживание; восстановление речи до уровня адаптации к общению с близкими; восстановление когнитивного статуса до уровня ориентации во времени и пространстве.

Перевод пациента на 2 этап может осуществляться с любого предшествующего этапа реабилитации или непосредственно после завершения неотложного этапа лечения.

3) Третий этап реабилитационного лечения проводится пациентам со степенью восстановления по шкале Рэнкин 1-3 в дневном стационаре в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Цель реабилитационного лечения на третьем этапе: минимизация неврологического дефицита и адаптация пациента к повседневной жизни.

Задачи третьего этапа: эрготерапия, кинезиотерапия, нейропсихологические занятия, направленные на повышение толерантности к нагрузкам и адаптации к самообслуживанию. Перевод пациента на 3 этап может осуществляться с любого предшествующего этапа реабилитации или непосредственно после завершения неотложного этапа лечения.

3. В зависимости от степени восстановления на каждом этапе реабилитации по шкале Рэнкин маршрутизация пациента может быть представлена одним или тремя этапами, включая этап паллиативной помощи.

4. Противопоказания к направлению на реабилитационное лечение любого этапа могут быть абсолютные и относительные.

1) Абсолютные:

прогрессирующий неврологический дефицит;

состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ и др.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и др.);

клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, диарея и др.);

грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими.

2) Относительные:

отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения;

отсутствие визуализации состояния головного мозга;

недостаточность кровообращения выше II-А стадии;

тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей;

бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии;

групповые и политопные экстрасистолии;

атриовентрикулярная блокада выше I степени;

синдром слабости синусового узла;

артериальная гипертензия недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотвыделительной функции почек;

сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

рецидив онкологического заболевания;

анемия тяжелой степени.

5. Больные после перенесенной острой церебральной недостаточности, не имеющие абсолютных противопоказаний для проведения медицинской реабилитации, направляются на реабилитационное лечение.

Этап реабилитации определяется степенью восстановления по шкале Рэнкин.

Решение вопроса о направлении пациента на реабилитационное лечение любого этапа принимается врачебной комиссией профильного отделения.

6. При поступлении в реабилитационное отделение пациент должен иметь при себе выписной эпикриз медицинской организации, результаты обследования на стационарном этапе (в том числе данных нейровизуализации).

7. По завершении каждого этапа лечения специалисту реабилитационного отделения рекомендуется заполнять "Карту мониторинга реабилитационного лечения" (далее - Карта) (приложение N 6), копия которой передается на следующий этап вместе с выписными документами.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "приложения N 6" имеется в виду "приложение N 2"

Клинико-организационный алгоритм
медицинской реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательной системы, перенесенных травм и состояний после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в медицинских организациях Кемеровской области

1. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательной системы, перенесенных травм и состоянием после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов начинается в остром периоде заболевания при условии стабилизации клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

2. Основным критерием оценки тяжести состояния пациента для определения объема реабилитационной помощи и маршрутизации на этапах оказания реабилитационной помощи является модифицированная шкала Рэнкин.

3. Обязательным организационно-технологическим элементом реабилитационной помощи является наличие в медицинской организации мультидисциплинарной бригады.

4. Оказание медицинской реабилитации начинается с первых часов заболевания.

5. Медицинская реабилитация проводится поэтапно:

1) Первый этап медицинской реабилитации начинается с момента поступления пациента в стационар, включая интенсивный этап и реанимацию.

2) Второй этап реабилитационного лечения проводится пациентам со степенью восстановления 3-4-5 по шкале Рэнкин в условиях специализированных реабилитационных отделений круглосуточного стационара, имеющих в структуре палату интенсивной терапии.

Цель реабилитационного лечения на втором этапе - снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл от уровня при поступлении в отделение.

Задачи второго этапа: достижение максимально возможного реабилитационного потенциала, компенсация соматического и психосоматического статуса, мобилизация в пределах двигательного и стато-координаторного дефицита, адаптация к элементарному бытовому самообслуживанию (личная гигиена).

В случае отсутствия положительной динамики и подтвержденного специальными методами диагностики негативного реабилитационного прогноза формируется экспертное заключение о необходимости дальнейшего пребывания пациента в условиях отделений паллиативной помощи.

3) Третий этап реабилитационного лечения проводится пациентам со степенью восстановления 3 и менее по шкале Рэнкин в условиях реабилитационных отделений круглосуточного стационара, не имеющих в своей структуре палат интенсивной терапии.

Цель реабилитационного лечения на третьем этапе: снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл от уровня, достигнутого на предыдущем этапе.

Задачи третьего этапа - мобилизация до уровня ходьбы без посторонней помощи, восстановление утраченных функций опорно-двигательного аппарата, формирование компенсаций, определение реабилитационного прогноза и дальнейшей индивидуальной реабилитационной программы для направления пациентов на следующий этап реабилитации.

На медицинскую реабилитацию непосредственно после стационарного лечения в травматологических отделениях областных медицинских организаций направляются больные после ортопедических и травматологических операций не ранее чем через 10 - 14 дней (в зависимости от вида операций) после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию.

Третий этап реабилитационного лечения проводится в плановом порядке пациентам вне зависимости от давности заболевания при наличии реабилитационного потенциала со степенью восстановления по шкале Рэнкин 3 и менее в дневном стационаре в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также в санаторно-курортных организациях Кемеровской области.

Цель реабилитационного лечения на третьем этапе: снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл от уровня, достигнутого на предыдущем этапе,

Задачи третьего этапа: улучшение способности ходьбы без посторонней помощи, полное бытовое самообслуживание, улучшение качества жизни, улучшение социальной адаптации, ликвидация остаточных морфологических и функциональных нарушений, адаптация к физическим нагрузкам.

Перевод пациента на 3 этап может осуществляться с любого предшествующего этапа реабилитации или непосредственно после завершения неотложного этапа лечения.

6. Показаниями для проведения медицинской реабилитации на II-III этапах в стационарных условиях отделений медицинской реабилитации, условиях дневного стационара и санаторно-курортных организациях для пациентов с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательной системы и эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов являются:

1. Последствия травм опорно-двигательного аппарата, как в ранний восстановительный период, так и отдаленные последствия переломов костей конечностей, костей таза, компрессионных переломов позвоночника без нарушения функции спинного мозга, сочетанной травмы, множественных переломов костей скелета, травм мышц и сухожилий, вывихов в суставах верхних и нижних конечностей, последствия ожоговой травмы (после восстановления целостности кожных покровов);

2. Восстановительный период после реконструктивных оперативных вмешательств по поводу заболеваний и последствий травм опорно-двигательного аппарата (после прекращения внешней иммобилизации);

3. Предоперационная подготовка и проведение 2-го этапа медицинской реабилитации в ранний послеоперационный период (после снятия послеоперационных швов) после операций эднопротезирования крупных суставов;

4. Заболевания суставов: ревматоидный артрит; спондилоартриты, в т.ч. псориатический артрит; анкилозирующий спондилит; реактивные артриты, недифференцированные спондилоартиты; микрокристаллические артриты, в т.ч. подагра, пирофосфатная артропатия; остеоартроз; заболевания опорно-двигательного аппарата дегенеративного характера;

5. Заболевания позвоночника, в т.ч. остеохондроз позвоночника (в т.ч. осложненный корешковым синдромом); протрузии межпозвонковых дисков; грыжи межпозвонковых дисков; реабилитация пациентов после оперативного удаления грыжи межпозвонкового диска, реконструктивных операций на позвоночнике без нарушения функции спинного мозга; планарный фасциит (пяточная шпора); сколиоз и многие другие заболевания опорно-двигательного аппарата; последствия травм нервных корешков, сплетений и нервных стволов, не требующие хирургического вмешательства; последствия компрессионных переломов позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

6. Заболевания периферической нервной системы - мононевропатия, в т.ч. черепно-мозговых нервов, радикулопатия, плексопатия, последствия травм нервных корешков, сплетений и нервных стволов, не требующие хирургического вмешательства.

7. Противопоказаниями для направления пациентов в стационарные отделения медицинской реабилитации, дневные стационары и санаторно-курортные организации с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательной системы и эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов на II-III этапах медицинской реабилитации являются:

7.1. Послеоперационные осложнения: послеоперационная рана, заживающая вторичным натяжением, лигатурные свищи, гнойно-септические осложнения;

7.2. Осложнения со стороны сердечной, легочной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и имеющиеся в наличии к моменту выписки из хирургического стационара;

7.3. Общие противопоказания, исключающие направление больных в отделение медицинской реабилитации (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

8. В зависимости от степени восстановления на каждом этапе реабилитации по шкале Рэнкин маршрутизация пациента может быть представлена одним или тремя этапами, включая этап паллиативной помощи.

9. Решение вопроса о направлении пациента на реабилитационное лечение любого этапа принимается заведующим профильного отделения.

10. По завершении каждого этапа лечения специалисту реабилитационного отделения рекомендуется заполнять "Карту мониторинга реабилитационного лечения"(далее - Карта) (приложение N 2), копия которой передается на следующий этап вместе с выписными документами.