Приложение. Регламент взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН Кемеровской области при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий

Приложение
к приказу
ДОЗН КО и ТФОМС
Кемеровской области
от 25 мая 2017 г. N 749/166

Регламент
взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН Кемеровской области при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий

1. Настоящий Регламент регулирует взаимодействие медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН Кемеровской области при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий.

2. Настоящий Регламент разработан на основании:

- Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

- Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

- Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

- Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 06.06.2012 N 1011н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра".

- Приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования: от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования", от 31.12.2013 N 294 "Об утверждении формы отчетности" в редакции приказа от 21.12.2016 N 287, от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи".

3. Перечень сокращений, используемых в Регламенте, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень сокращений

Сокращение	Определение
ДОЗН КО	Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ЗЛ	Застрахованное лицо
Информационный ресурс	Единый информационный ресурс для осуществления информационного сопровождения на всех этапах организации и проведения профилактических мероприятий для медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН Кемеровской области
Квартальный список на проф. мероприятия	Персонифицированный список ЗЛ, используемый для включения в план по диспансеризации и профилактическим осмотрам в отчетном квартале.
МО	Медицинская организация
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Общий список на проф. мероприятия	Общий персонифицированный список ЗЛ из РСЕРЗЛ, используемый для включения в план по диспансеризации и профилактическим осмотрам в отчетном календарном году
Правила ОМС	Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
Проф. мероприятия	Диспансеризация, профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств ОМС
Регламент	Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий
РСЕРЗЛ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ФЛК	Форматно-логический контроль

4. ТФОМС организует единый информационный ресурс для медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС Кемеровской области и ДОЗН КО (далее - Информационный ресурс) в целях осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах организации и проведения проф. мероприятий.

5. ДОЗН КО в срок до 01 декабря года, предшествующего отчетному утверждает план Проф. мероприятий (диспансеризации, профилактических медицинских осмотров) на отчетный календарный год для каждого МО (далее - Годовой план на проф. мероприятия) и направляет его в соответствующие МО, а также в ТФОМС.

5.1. ТФОМС размещает Годовой план на проф. мероприятия для каждого МО на Информационном ресурсе.

6. МО в срок до 10 декабря года, предшествующего отчетному формирует план проф. мероприятий (диспансеризации, профилактических медицинских осмотров) на отчетный календарный год в помесячной разбивке для каждого подразделения данного МО и направляет его в ТФОМС в соответствие с установленным форматом.

6.1. Формат файла, содержащего план проф. мероприятий, направляемого в ТФОМС от МО описан в приложении 2.

7. ТФОМС осуществляет контроль присланных файлов от МО с Планами проф. мероприятий на предмет соответствия общему годовому плану для данной МО, установленного ДОЗН КО и отправляет в МО файл с протоколом проверки.

7.1. Формат файла, содержащего протокол проверки файла от МО с планами проф. мероприятий, возвращаемого в МО от ТФОМС описан в приложении 3.

8. ТФОМС в срок до 15 декабря года, предшествующего отчетному размещает в Общем списке на проф. мероприятия на Информационном ресурсе сведения обо всех ЗЛ из РСЕРЗЛ, подходящих по необходимым критериям для включения в план на диспансеризацию в отчетном календарном году.

9. Подразделение МО в срок до 1 января отчетного года:

9.1. Получает из Информационного ресурса список всех ЗЛ, прикрепленных к данному подразделению МО и включенных в Общий список на проф. мероприятия, подходящих по необходимым критериям под включение в план на диспансеризацию в отчетном календарном году.

9.2. Для получения данных из Общего списка на проф. мероприятия подразделение МО направляет запрос в Информационный ресурс установленного формата (приложение 4).

9.3. Формат Общего списка на проф. мероприятия для подразделения МО, возвращаемого из Информационного ресурса описан в приложении 5.

9.4. Подразделение МО анализирует полученный из Информационного ресурса список на диспансеризацию для данного подразделения МО. Формирует окончательный список ЗЛ, подлежащих диспансеризации, добавляя в него список ЗЛ, подлежащих профилактическому осмотру в текущем календарном году с поквартальной разбивкой в соответствие с утвержденными планами проведения проф. мероприятий (далее - Квартальные списки на проф. мероприятия).

9.5. При формировании Квартальных списков на проф. мероприятия подразделение МО должно учитывать:

- Пол, возраст, дату рождения ЗЛ.

- Сезонность, графики отпусков медицинского персонала.

- Графики плановых выездов мобильных бригад и/или сроки запланированной доставки ЗЛ, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами.

- Специально выделенные дни для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований.

9.6. Сформированные квартальные списки на проф. мероприятия для всех 4-х кварталов отчетного года подразделение МО направляет в Информационный ресурс в соответствие с установленным форматом (приложение 6).

10. ТФОМС в ответ на каждый файл от подразделения МО, содержащий квартальный список на проф. мероприятия, формирует протокол ФЛК. ФЛК включает в себя проверку соответствия структуры переданного файла требуемым условиям формата, а также соответствие переданного количества ЗЛ установленным квартальным планам для данного подразделения МО.

10.1. В случае ошибки при выполнении ФЛК, в файле с протоколом будет возвращена информация об ошибке. В этом случае подразделение МО необходимо исправить данную ошибку и передать данные в ТФОМС повторно, в соответствие с п. 10, с указанием нового уникального имени файла.

10.2. Формат файла с протоколом проверки ФЛК файла описан в приложении 7.

10.3. Файлы с протоколами проверки структуры файлов формируются и отправляются в подразделение МО в день получения исходных файлов от МО.

11. СМО в срок до 31 января отчетного года посредством Информационного ресурса получает годовой план на проф. мероприятия в помесячной разбивке для каждого подразделения МО, сформированного на основании полученных от подразделений МО квартальных списков на проф. мероприятия.

11.1. Для получения годового плана на проф. мероприятия СМО направляет запрос установленного формата в информационный ресурс (приложение 4).

11.2. Формат файла, содержащего окончательный годовой план на проф. мероприятия описан в приложении 2.

12. СМО в срок до 10 февраля посредством Информационного ресурса получает годовой и квартальные списки на проф. мероприятия.

12.1. Для получения годового и квартального списка СМО направляет запрос установленного формата в информационный ресурс (приложение 4).

12.2. Формат файлов с годовым и квартальным списком, возвращаемого из информационного ресурса описан в приложении 8.

13. Подразделение МО в срок до 1-го числа первого месяца отчетного квартала, начиная со второго квартала, уточняет квартальные списки на проф. мероприятия и направляет их в Информационный ресурс согласно п. 9.1 - 9.5.

14. ТФОМС осуществляет контроль полученных от подразделений МО уточненных квартальных списков на проф. мероприятия согласно п. 10.

15. СМО до 1-го числа первого месяца отчетного квартала посредством информационного ресурса получает уточненные квартальные списки на проф. мероприятия для СМО согласно п. 12.1 - 12.2.

16. Подразделение МО периодически (не реже 1 раза в неделю) передает в информационный ресурс сведения о начале прохождения первого или второго этапа диспансеризации, а также о начале прохождения профилактических осмотров ЗЛ в отчетном квартале.

16.1. Формат файлов для передачи информации об этапах диспансеризации, возвращаемого из подразделений МО в информационный ресурс описан в приложении 9.

17. СМО имеет возможность в ежедневном режиме получать из информационного ресурса список лиц, подлежащих проф. мероприятиям в отчетном квартале и застрахованных в данной СМО (далее - Квартальный список на проф. мероприятия для СМО). Данный список включает в себя всех ЗЛ данной СМО, в разбивке по подразделениям МО, подлежащих проф. мероприятиям в отчетном квартале, а также прошедшим проф. мероприятия без предварительного включения в списки на проф. мероприятия. В Квартальном списке на проф. мероприятия для СМО содержится вся необходимая информация об этапах организации и прохождения проф. мероприятий для каждого ЗЛ.

17.1. Для получения квартального списка на проф. мероприятия, СМО направляет в информационный ресурс запрос согласно приложения 4.

17.2. Формат квартального списка на проф. мероприятия для СМО, возвращаемого из информационного ресурса описан в приложении 8.

18. СМО в течение 10 - 15 рабочих дней с момента получения квартального списка на проф. мероприятия для СМО, осуществляет индивидуальное информирование ЗЛ (посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи и др.) подлежащих проф. мероприятиям или профилактическому осмотру согласно планам медицинских осмотров о:

- Возможности прохождения диспансеризации или медицинских осмотров (Приглашение).

- Напоминании о прохождении диспансеризации или медицинских осмотров (Напоминание).

- О прохождении второго этапа диспансеризации (Приглашение на второй этап диспансеризации).

18.1. Для всех видов уведомлений, указываются рекомендуемые сроки, а также контактная информация МО, в которой прикреплено ЗЛ.

19. СМО не позднее следующего рабочего дня после индивидуального информирования ЗЛ передает информацию об индивидуальном информировании в Информационный ресурс.

19.1. Формат файла от СМО с информацией об индивидуальном информировании описан в приложении 10.

20. ТФОМС на основании анализа РСЕРЗЛ периодически (не реже 1 раза в неделю) осуществляет дополнительный анализ Общего списка на проф. мероприятия в целях: добавления в Общий список на проф. мероприятия вновь застрахованных лиц, подходящих по необходимым критериям для прохождения проф. мероприятий в отчетном календарном году.

21. ТФОМС на основании полученных из подразделений МО реестров счетов по проф. мероприятиям, в течение 5 рабочих дней с начала каждого месяца выполняет в информационном ресурсе:

21.1. Добавление в Общий список на проф. мероприятия всех ЗЛ, прошедших диспансеризацию в отчетном квартале, но не включенных изначально в Общий список.

21.2. Заполнение информации о дате начала и дате завершения этапа диспансеризации или профилактических осмотров по всем ЗЛ в отчетном квартале.

22. СМО после 5-го рабочего дня каждого месяца, получает посредством информационного ресурса актуальный квартальный список на проф. мероприятия для СМО, содержащий окончательные сведения обо всех ЗЛ включенных в Квартальный список на проф. мероприятия и/или прошедших проф. мероприятия в отчетном квартале с разбивкой по подразделениям МО согласно п. 20 для формирования необходимой ежемесячной/ежеквартальной отчетности согласно полученных данных.

23. ТФОМС осуществляет:

23.1. Контроль предоставления МО планов проведения проф. мероприятий в разбивке по подразделениям МО.

23.2. Контроль предоставления подразделениями МО Квартального списка на проф. мероприятия.

23.3. Контроль предоставления подразделениями МО актуализированных сведений по Квартальному списку на проф. мероприятия.

23.4. Контроль предоставления СМО сведений об индивидуальном информировании ЗЛ согласно Квартальному списку на проф. мероприятия, а также контроль процесса информирования граждан СМО.

24. ТФОМС обрабатывает информацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в ДОЗН для принятия необходимых решений (изменения графика работы медицинских организаций, формирования мобильных медицинских бригад и др.).

25. МО передает и, при необходимости, обновляет на информационном ресурсе в течение одного рабочего дня с момента внесения изменений в формате согласно приложения 11 следующие сведения:

25.1. График работы МО при проведении медицинских осмотров.

25.2. Порядок маршрутизации ЗЛ при проведении медицинских осмотров.

25.3. Телефон ответственного лица МО, отвечающего за эффективное взаимодействие со СМО.

25.4. Контактные телефоны МО для обращения ЗЛ по поводу проф. мероприятий.

25.5. Графики плановых выездов мобильных бригад и/или сроки запланированной доставки ЗЛ, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами.

25.6. Специально выделенные дни для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований.

25.7. Информацию обо всех терапевтических участках.

26. ДОЗН КО контролирует актуальность сведений, представленных медицинскими организациями согласно п. 25.

27. СМО имеет возможность получать посредством Информационного ресурса актуальную информацию, представленную медицинскими организациями согласно п. 25.

27.1. Для получения данной информации СМО направляет в Информационный ресурс запрос согласно приложения 4.

27.2. Формат сведений, возвращаемых из Информационного ресурса представлен в приложении 11.