Приложение N 4. Анализ запущенных случаев внелегочного туберкулеза в общей лечебной сети

Приложение N 4
к приказу
департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
от 02.08.2017 N 1121

Анализ
запущенных случаев внелегочного туберкулеза в общей лечебной сети

1 .Ф.И.О.

___________________________________________________________________________________

2. Пол: _ - муж., _ - жен

3. Возраст (кол-во полных лет) ______________________________

4. Адрес

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Социальный статус: _ работает, _- учащийся, _ - не работает в трудоспособном возрасте, _ - пенсионер, _ - инвалид, другое (вписать)

__________________________________________________________________________________

6. Социальные факторы риска: _ - хр. алкоголизм, _ - наркомания

Социальная дезадаптация

_ БОМЖ; _ Прибытие из МЛС; _Другое (вписать) _________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Медицинские факторы риска: _ - сахарный диабет, _ - ВИЧ-инфекция, СПИД, _ - язвенная болезнь желудка, _ - лечение кортикостероидами, цитостатиками, _ - наличие контакта с больным туберкулезом, другое (вписать) _______________________________________________________

8 .Диагноз туберкулеза

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Срок появления первых клинических признаков ТБ до обращения за медицинской помощью: _ - до 6 месяцев, _ от 6 мес. до года, _ - более года, _ - симптомы отсутствовали

10. Метод выявления: _- профосмотр, _- обращение в поликлинику ОЛС, _- госпитализация в стационар ОЛС, в т.ч. госпитализация в стационар по СК в ОЛС, _ - диагностирован посмертно в ОЛС, _ - диагностирован посмертно в ПТД, _ - не обращался за медицинской помощью, _ - смерть, "неизвестная"диспансеру

11. Срок лечения в ОЛС: _ - до 2-х недель, _ - 2-4 недели, _ - более 1 месяца

12. Срок направления в ПТД после обращения в ОЛС: _ - до 1 недели, _ - до 2 недель, _ - 2-4 недели, _ - более 1 месяца

13. Срок смерти больного с момента верификации диагноза туберкулеза: _ - до 1 суток, _ - до 7 дней, _ - с 1-2 недель, _ - с 2-4 недель, _ - с 1-2 месяцев, _ - с 2-3 месяцев, _ - более 3 месяцев

14. Причина поздней диагностики: _ - не обращение за медицинской помощью, _ - позднее обращение, _ - вина ОЛС, _ - вина ПТД.

15. Дата конференции по разбору запущенных случаев ТБ

______________________________

16. Решение конференции (ЛКК), мероприятия по недопущению подобных случаев

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

17. Председатель комиссии

_____________________________________________________________________________________

18. Специалист по внелегочному туберкулезу

_____________________________________________________________________________________

19. Куратор территории

_____________________________________________________________________________________