Приложение. Расписка пациента (доверенного лица, законного представителя) в получении наркотических средств и психотропных веществ

Приложение
к Алгоритму
выдачи пациентам наркотических,
психотропных и сильнодействующих
лекарственных препаратов при выписывании
из медицинской организации
государственной системы здравоохранения
Кемеровской области, оказывающей
медицинскую помощь в стационарных условиях
от _______________N___________

Расписка
пациента (доверенного лица, законного представителя) в получении наркотических средств и психотропных веществ

Я, (пациент, доверенное лицо, законный представитель (подчеркнуть))_______________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий по адресу: ____________________________________________,

контактный телефон ________________________________________________,

паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________,

Настоящей распиской подтверждаю, что получил (а):

Наименование наркотического и психотропного лекарственного препарата	Форма выпуска и дозировка, серия	Количество

Предупрежден(а) о правилах приема и хранения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, сильнодействующих лекарственных препаратов и о предусмотренной действующим законодательством Российской Федерации ответственности за их использование не по назначению, а также порядком возврата неиспользованных наркотических и психотропных лекарственных препаратов, сильнодействующих лекарственных препаратов.

Дата "____"________________20___г.

Подпись_____________

Подпись лечащего врача

__________________________

Подпись старшей медицинской сестры

_________________