Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности,
государственная собственность на который
не разграничена, в собственность
бесплатно многодетным семьям"

Главе Новокузнецкого муниципального района
От _______________________________________
Ф.И.О полностью
_________________________________________
_________________________________________
дата и год рождения
Паспортные данные ________________________
серия, номер
________________________________________
кем выдан
________________________________________
дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________
Фактический адрес _________________________
__________________________________________
Телефон: _________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок по льготе как многодетной семье в общую долевую собственность и утвердить схему расположения земельного участка, расположенного по адресу: Кемеровская область,

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

район, село, улица, номер дома

Целевое использование ______________________________________________________

Площадь предполагаемого земельного участка кв. м.

На обработку персональных данных согласен.

Дата ________________ Подпись ___________________

Претензий к предоставленному земельному участку не имеем.

С прочитанным ознакомлен: __________________________ Подпись: _____________

фамилия, имя, отчество

Документы принял: _____

подпись

Вх.: N ____________

От ________________