Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной
выплаты гражданам, имеющим
звание "Почетный гражданин
города Новокузнецка"

В Управление социальной защиты населения

___________________ района

Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

от _________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_________________________________

(адрес места жительства)

телефон _________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 14.09.2016 N 12/177 "О наградах и поощрениях Новокузнецкого городского округа" прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в размере 5 747 рублей.

Разъяснены порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты.

Предупрежден (а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, в течение 10 рабочих дней со для их возникновения.

___________________

(подпись заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять __________________________________

____________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата __________

Подпись _____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения к нагрудному знаку "Почетный гражданин города Новокузнецка"
3.	Копия сберегательной книжки (договора банковского счета) - для заявителей, пожелавших получать ежемесячную денежную выплату путем зачисления на счет, открытый в кредитной организации
4.	Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика
5.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ____________ N ____	_______________

Расписка-уведомление о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты

Заявление и документы гражданина ___________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ____________ N ____	_______________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"_____" ___________ 20__ г. специалист _________________________