Приложение. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение
к Положению
о порядке оказания адресной
материальной помощи
гражданам, заключившим договоры
пожизненной ренты с администрацией
города Новокузнецка

Председателю городской комиссии

Т.Н. Куриловой

От гр. ______________________________

____________________________________,

(ФИО полностью в родительном падеже)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________

тел. ________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную материальную помощь на ___________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать нуждаемость)

"____" _____________ 20____ г.	_______________________________
	(подпись заявителя)

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Заявление и документы гр. ________________________ зарегистрированы

Принял специалист	____________________________	__________________
	(ФИО)	(подпись специалиста)

"____" _____________ 20____ г.