Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях реализации Постановления об утверждении порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства от _____ N _______.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города Юрги, находящейся по адресу: 652050, Кемеровская область, г. Юрга, проспект Победы, 13, на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес регистрации и фактического проживания;

номер телефона;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, квалификация по диплому);

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование; распространение (в том числе передача), а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________	_______________________________________
(подпись)	(расшифровка подписи - ФИО)