Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 6 февраля 2018 г. N 5-пг

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления управлением лицензирования
медико-фармацевтических видов
деятельности Кемеровской области
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии*

______________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление

________________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

предоставленной _______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

N ____________________________ от _______________________________

**в связи с утратой/порчей лицензии (нужное подчеркнуть)

**Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

___________________________________________________________

(наименование документа, дата, N)

Приложение: испорченный бланк(и) лицензии с приложениями (в случае порчи).

Руководитель юридического лица /индивидуальный предприниматель	______________________	_________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___"___________20__г. М.П.

* Нужное указать.

** Заполняется при подаче заявления о предоставлении дубликата лицензии.