Приложение. Сведения о кандидатуре, представляемой на присвоение почетного звания "Почетный гражданин Беловского района"

Приложение
к Положению
о порядке присвоения
почетного звания
"Почетный гражданин
Беловского района"
от 25.01.2018

Сведения
о кандидатуре, представляемой на присвоение почетного звания "Почетный гражданин Беловского района"

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________ отчество __________________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________ точное наименование должности, предприятия, объединения, учреждения, организации

3. Пол ______________________________

4. Дата рождения ____________________ число, месяц, год

5. Место рождения _________________________________________________________ республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня

6. Образование ____________________________________________________________ специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания

7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений ________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в районе ________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению почетного звания.

Подпись руководителя

Печать

"____"_________________ г. (дата)