Приложение N 3. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 3
к Правилам
благоустройства на территории
Гурьевского городского поселения

Разрешение
N ______ на производство земляных работ

"_____"___________20____г. г. Гурьевск

Настоящее разрешение выдано __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)

на право проведения земляных работ, связанных с выполнением _____________________________

_____________________________________________________________________________________

(вид работ, адрес производства работ, размер раскопки)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заказчиком земляных работ является ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Производителем земляных работ является _________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Ответственными за проведение земляных работ являются ____________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Разрешение выдано на срок:

с "_______"__________________20_____г. до "________"___________________20_____г.

При производстве земляных работ и восстановлении нарушенного благоустройства необходимо выполнение следующих условий:

1. ___________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

Действие настоящего разрешения продлено на срок:

с "_______"__________________20_____г. до "________"___________________20_____г.

Вызов представителя администрации города ____________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

осуществляется посредством направления телефонограммы по следующему телефону:

_____________________________________________________________________________

Проведение земляных работ и восстановление нарушенного благоустройства должно осуществляться в соответствии с требованиями Правил благоустройства и благоустройства территории Гурьевского городского поселения, нарушение которых влечет за собой привлечение виновного лица к административной ответственности, и с соблюдением условий, указанных в настоящем разрешении.

Заместитель главы города

_____________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Проведение земляных работ согласовано:

_____________________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)