Приложение N 2. Заявка на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2
к Правилам
благоустройства на территории
Гурьевского городского поселения

Заместителю главы Гурьевского городского поселения -

Заявитель: (для граждан

и индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий:____________________________________

_______________________________________,

имеющий ____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

____________________________________________

____________________________________________,

____________________________________________

(контактные телефоны)

(для юридических лиц)__________________________

________________________________________________

(наименование)

_________________________________________________

_______________________________________________

(место нахождения)

в лице _____________ _________________________

________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя, документы,

удостоверяющие личность представителя и его полномочия)

___________________________________________________

_____________________________________________

________________________________________________

(контактные телефоны)

Заявка
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, связанных с выполнением _________________________________________________________________

( ремонтных, аварийных и других видов работ)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

по адресу _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены _____________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ ________________________________

_____________________________________________________________________________ Сроки проведения работ _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

По окончании проведения земляных работ ___________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

в срок до "______"___________20____г. обязуется (обязуюсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории с соблюдением соответствующих условий.

С правилами благоустройства, озеленения и санитарного содержания территории Гурьевского городского поселения, утвержденными решением Совета народных депутатов Гурьевского городского поселения от ___________ N ____, ознакомлен.

К заявке прилагаются следующие документы:

1. копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его личность (для физического лица, индивидуального предпринимателя, их представителей и представителя юридического лица);

2. копии Устава и свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

3) проект производства работ (рабочая документация);

4) график производства работ и полного восстановления нарушенного дорожного покрытия, зеленых насаждений и других объектов благоустройства;

5) проект производства работ по восстановлению нарушенного благоустройства (план восстановления нарушенного благоустройства), включающий в себя план места производства работ с указанием условий и методов производства работ;

6) схему организации движения транспортных средств и пешеходов на период проведения ремонтных работ на проезжей части с расстановкой дорожных знаков и указателей, с указанием мест разрытий;

7) разрешение на снос зеленых насаждений (при наличии зеленых насаждений в зоне производства земляных работ и необходимости их сноса);

8) письменную информацию об обеспечении места проведения земляных работ пунктом мойки колес транспортных средств, типовыми ограждениями и дорожными знаками установленного образца;

9) копия приказа о назначении лица, ответственного за проведение работ;

10) доверенность (при подаче заявки уполномоченным лицом).

"____"____________20____года

___________________________	_____________________	____________________________
(должность для представителя юридического лица)	(подпись, М.П.)	(Ф.И.О.)