Приложение N 1. Акт по факту повреждения при производстве земляных работ

Приложение N 1
к Правилам
благоустройства на территории
Гурьевского городского поселения

Акт
по факту повреждения ________________________________ при производстве земляных работ

"______"____________20___г. г. Гурьевск

Настоящий акт составлен по факту повреждения ___________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать поврежденный объект, место его нахождения)

при производстве земляных работ, выполняемых ___________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

на основании разрешения от "_______"__________20___г. N _______, выданного администрацией ________________________ района.

Заказчиком работ является ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

В ходе осмотра поврежденного объекта установлено следующее:______________________

_____________________________________________________________________________

(указать причины, характер повреждения, размер причиненного ущерба, виновных лиц)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Для восстановления повреждения необходимо ______________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать меры, необходимые для восстановления повреждения)

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Исполнителем работ по восстановлению повреждения является _______________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Срок восстановительных работ _______________________________________________________

Настоящий акт составлен при участии:

Производитель работ	___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
	(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)
Заказчик работ	________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
	(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)
Владелец (представитель владельца) поврежденного объекта	_________________________ _____________________________________________________________________________
	(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)
Представитель администрации	________________ _____________________________
	(должность, Ф.И.О., подпись)