Приложение N 2. Заявление родителей (законных представителей) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

Форма заявления

Прошу принять в МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района" меня (моего (мою) сына (дочь) _________________

_____________________________________________________________

в спортивную секцию _______________________________________ по общеразвивающей программе, по предпрофессиональной программе (нужное подчеркнуть)

к тренеру-преподавателю _____________________________________

Сведения себе (о ребенке)

Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________

Данные паспорта или свидетельства о рождении ________________

_____________________________________________________________

Копия свидетельства о рождении или паспорта прилагается.

Школа ___________________________ класс _____________________

Домашний адрес: Населенный пункт _______________________________

Улица ______________________ дом ____________ кв. _____________

Сведения о родителях

ФИО _____________________________________________________________

Место работы, должность и телефон _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Не возражаю против получения или сообщения МБУ ДО "ДЮСШ N 1 Беловского муниципального района" (652653, Кемеровская область, Беловский район, д. Ивановка, пер. Советский 1А, тел./факс (38452) 2-08-05) персональных данных обо мне и моем ребенке, а также о включении информации о персональных данных в общедоступные источники.

С Уставом и локальными нормативными актами Учреждения ознакомлен:

Подпись ________ ______________________

Дата "______" _________________________ 20 _____ год