Приложение 1. Наградной лист к Нагрудному юбилейному знаку Тайгинского городского округа "Тайга 120 лет"

Приложение 1
к Положению
о Нагрудном юбилейном знаке
Тайгинского городского округа
"Тайга 120 лет"

Наградной лист

"Нагрудный юбилейный знак Тайгинского городского округа "Тайга 120 лет".

(вид награды Тайгинского городского округа)

1. Фамилия __________________________________

имя отчество _____________________

2. Должность, место работы ___________________________

____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ___________________________________________

5. Образование ____________________________________________

______________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден (а) и даты награждения

_______________________________________________________________

8. Домашний адрес ___________________________________________________

_____________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________

______________________________________ (если работа в отрасли имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации ______________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации, министерства (ведомства)	Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

12. Кандидатура рекомендована _________________________

(наименование должности, органа, организации)

_________________________________________________________________

Руководитель _______________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________________________________________ (подпись)

М.П. ""

Согласовано:

Глава Тайгинского городского округа

___________

(фамилия, инициалы)

________________________

(подпись)

М.П.

""