Приложение 1. Наградной лист к медали "За вклад в развитие города Тайги"

Приложение 1
к Положению
о Медали Тайгинского
городского округа "За вклад
в развитие города Тайги"

Наградной лист

медаль "За вклад в развитие города Тайги"

(вид награды Тайгинского городского округа)

1. Фамилия ___________________________________________

имя отчество ________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения

5. Образование _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

окончания)

6. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден (а) и даты награждения

________________________________________________________________

8. Домашний адрес ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________

Стаж работы в отрасли _____________________________________________

(если работа в отрасли имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации _______________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации, министерства (ведомства)	Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

12. Кандидатура рекомендована _________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

______________________________________________________________________

Руководитель _____________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________________________________________ (подпись)

М.П. ""

Согласовано:

Глава Тайгинского городского округа

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

""