Приложение 3. Заключение о необходимости проведения лечения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными препаратами для медицинского применения и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных), при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях на территории Кемеровской области

Приложение 3
к приказу
ДОЗН КО
от 14 ноября 2017 N 1777

Заключение
о необходимости проведения лечения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными препаратами для медицинского применения и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных), при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях на территории Кемеровской области

ФИО консультанта: _________________________________________________________

ФИО пациента: _____________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес пациента: ___________________________________________________________

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Серия справки МСЭ: _________________ Срок переосвидетельствования: ________

Наличие права на НСУ в текущем году (необходимое подчеркнуть): сохранено, отказ

Наименование СМО: _________________________________________________________

N страхового полиса и договора: ___________________________________________

Диагноз (наименование и шифр по МКБ-10): __________________________________

___________________________________________________________________________

Назначение жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания:

Схема 1

N схемы	Наименование жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (МНИ) или специализированных продуктов лечебного питания	Форма выпуска	Дозировка однократная	Суточная дозировка	Месячная дозировка	Курсовая дозировка
1 схема
2 схема

Дата: ___________ МП Подпись консультанта: ___________