Приложение

Приложение
к решению
Новокузнецкого городского
Совета народных депутатов
от 27.02.2017 N 2/16

Приложение N 8
к Положению
о наградах и поощрениях
Новокузнецкого городского округа

Форма
заявления о согласии
на обработку персональных данных

Главе города Новокузнецка
_________________________
(ФИО)
от ______________________
(ФИО)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ____ N ______ выдан "__" ___________ г. кем ________________

__________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, гражданство, номер телефона, паспортные данные, адрес места жительства, состояние в браке, сведения о профессии, должности, образовании и иные сведения), предоставленных в связи с внесением и рассмотрением ходатайства о моем награждении в соответствии с Решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 14.09.2016 N 12/177 "О наградах и поощрениях Новокузнецкого городского округа".

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается совершение действий (операций) с персональными данными, предусмотренных статьей 3 Федерального закона N 152-ФЗ.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Я уведомлен(а), что в случае отзыва настоящего согласия администрация города Новокузнецка вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона N 152-ФЗ.

_________	(_______________________________________________)
(подпись)	(расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ года