Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента природных
ресурсов и экологии
Кемеровской области
от 29.12.2017 N 362

Приложение N 13
к административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Кемеровской области
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух"

Дубликат

Департамент природных ресурсов и экологии Кемеровской области

Экз. N ___

Разрешение N _____
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

На основании приказа _____________________________________

наименование органа исполнительной власти Кемеровской области

от ___________ N __________________

для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика

разрешается в период с _________________________ по ____________________

осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на промплощадке

_____________________________________________________________________________,

наименования отдельных производственных территорий, фактический адрес осуществления деятельности

условия действия разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух, перечень загрязняющих веществ и показатели их выбросов, не подлежащие нормированию и государственному учету, указаны в приложениях N 1, N 2, N 3 (на ___ листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью. Нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ (за исключением радиоактивных) в атмосферный воздух стационарных источников выбросов, находящихся на объектах хозяйственной и иной деятельности, не подлежащих федеральному экологическому надзору, установленные Управлением Федеральной службы по надзору в сфере природопользования (Росприроднадзор) по Кемеровской области, указаны в приложении N 4 (на ___ листах).

Дата выдачи разрешения: ________________________

Начальник департамента
(должностное лицо или лицо его замещающее)	подпись	Ф.И.О.

М.П.

Приложение N 1
к разрешению
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
от ________________
N _____________________

Экз. N _______

Перечень и количество
вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

по __________________________________________________________________________

наименование отдельной производственной территории

__________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности

N п/п	Наименование вредного (загрязняющего) вещества	Класс опасности вредного загрязняющего вещества (I-IV)	Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных нормативов ПДВ
			г/сек	т/год	с разбивкой по годам, т
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Твердые всего,
в том числе:
Газообразные всего,
в том числе:
Всего

Начальник отдела	_________________	_____________________
	(подпись)	(фамилия, И.О.)

Ответственный исполнитель	_________________	_____________________
	(подпись)	(фамилия, И.О.)

По каждому источнику в отдельности величины выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух зафиксированы в проекте нормативов выбросов, который составляет неотъемлемую часть настоящего Разрешения.

Основание: Приказ Управления Росприроднадзора по Кемеровской области от _______________ N ___________ "Об установлении нормативов выбросов для _________________________.

(наименование хозяйствующего субъекта)

Перечень и количество
вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

по __________________________________________________________________________

наименование отдельной производственной территории

__________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности

N п/п	Наименование вредного (загрязняющего) вещества	Класс опасности вредного загрязняющего вещества (I-IV)	Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ
			г/сек	т/год	с разбивкой по кварталам, т
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Твердые всего,
в том числе:
Газообразные всего,
в том числе:
Всего

Начальник отдела	_________________	_____________________
	(подпись)	(фамилия, И.О.)

Ответственный исполнитель	_________________	_____________________
	(подпись)	(фамилия, И.О.)

По каждому источнику в отдельности величины выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух зафиксированы в проекте нормативов выбросов, который составляет неотъемлемую часть настоящего Разрешения.

Основание: Приказ Управления Росприроднадзора по Кемеровской области от _______________ N ___________ "Об установлении нормативов выбросов для _________________________.

(наименование хозяйствующего субъекта)

Приложение N 2
к разрешению
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
от ___________________________
N ______________________________

Перечень
загрязняющих веществ и показатели их выбросов, не подлежащие нормированию и государственному учету

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

по __________________________________________________________________________

наименование отдельной производственной территории

__________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности

Код	Наименование загрязняющих веществ	Выбросы вредных (загрязняющих) веществ, т/год
		20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.

Начальник отдела	____________________	_______________________________
	подпись	Ф.И.О.

Ответственный исполнитель	____________________	________________________________
	подпись	Ф.И.О.

Приложение N 3
к разрешению
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
от __________________________
N _________________________

Условия
действия разрешения

1. Выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками, не включенных в приложения N 1, N 2 разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, не допускается.

2. Соблюдение нормативов предельно допустимых и при установлении временно согласованных выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух должно обеспечиваться на каждом стационарном источнике выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в соответствии с установленными нормативами допустимых выбросов по конкретным источникам.

3. На объектах I, II и III категории осуществлять производственный экологический контроль за охраной атмосферного воздуха согласно утвержденной программе производственного экологического контроля и предоставлять в департамент природных ресурсов и экологии Кемеровской области отчет об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля за охраной атмосферного воздуха в порядке и в сроки, определенные уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Приложение N 4
к разрешению
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
от __________________________
N __________________________

Нормативы
выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по отдельной производственной территории или хозяйствующему субъекту в целом

_______________________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

по ____________________________________________________________

наименование отдельной производственной территории

________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности

<*>

N п/п

Наименование вредного (загрязняющего) вещества, код

Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I-IV)

Норматив выброса (с разбивкой по годам)

Существующее положение, 20____год

20 ___ год

20 ___ год

20 ___ год

г/с

т/г

ПДВ, т/год

г/с

т/г

ПДВ, т/год

г/с

т/г

ПДВ, т/год

г/с

т/г

ПДВ, т/год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого <**>:

Х

Х

Х

Х

В том числе твердых:

Х

Х

Х

Х

жидких и газообразных:

Х

Х

Х

Х

<*> При печати приложения на нескольких страницах по горизонтали столбцы 1-3 и наименования столбцов приложения дублируются на каждой странице. При этом страницы приложения нумеруются слева направо, сверху вниз.

<**>-В строке "Итого" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории

Нормативы
выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по конкретным источникам и веществам <*>

____________________________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________

наименование отдельной производственной территории

_____________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности

<*>

N п/п	Пр-во, цех, участок	N ист.	Норматив выбросов
			Существующее положение, 20__год			20__ год			20__ год			20__ год
			г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Норматив
выброса (с разбивкой по годам)

Существующее положение, 20____год			20 ___ год			20 ___ год			20 ___ год
г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27
Х			Х			Х			Х
Х			Х			Х			Х
Х			Х			Х			Х

<*> При печати приложения на нескольких страницах по горизонтали столбцы 1-3 и наименования столбцов приложения дублируются на каждой странице. При этом страницы приложения нумеруются слева направо, сверху вниз.

Норматив выбросов
20__ год			20__ год			20__ год			20__ год
г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год	г/с	т/г	ПДВ, т/год
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27

Перечень
загрязняющих веществ и показатели их выбросов, не подлежащие государственному учету и нормированию

______________________________________________________

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________

наименование отдельной производственной территории

_______________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности

Приложение
к нормативам
выбросов вредных
(загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух
установленных приказом
Управления Росприроднадзора
по Кемеровской области
от "__" _________ 20__г. N _______

Код	Наименование загрязняющих веществ	Выбросы загрязняющих веществ, т/год
		20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.	20___ г.