Приложение N 4. Акт материально-жилищного обследования и оценки нуждаемости Заявителя в социальной помощи

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной
помощи гражданам в Юргинском
муниципальном районе, находящимся
в трудной жизненной ситуации"

(1 сторона)

Акт
материально-жилищного обследования и оценки нуждаемости Заявителя в социальной помощи

"___"_________20___г. Юргинский муниципальный район, ____________

1. Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

2. Данные паспорта

_________________________________________________________________________

3. ИНН _____________________, N страх/св-ва ПФ _______________________________

4. Дата рождения ___________________________.

5. Категория ______________________________.

6. Место жительства ___________________, улица _____________________, дом _____,

квартира _______, телефон ___________.

7. Характеристика жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Правовое отношение к собственности:

_________________________________________________________________________

9. Наличие коммунальных удобств

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Состав семьи:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество главы и членов семьи	Год рождения	Степень родства	Место работы, должность, группа и вид инвалидности, вид пенсии	Размер дохода (зарплата, пенсия, пособие на детей и др.)

(2 сторона)

11. Другие источники дохода

________________________________________________________________________

______________________________________________________________

12. Имущественное положение (наличие подсобного хозяйства и т.д.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Среднедушевой доход

________________________________________________________________________

14. На какие меры соц. поддержки имеет право

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

15. Имеет ли детей, живущих отдельно. Указать кто, где живет и работает, какую помощь оказывает родителям

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

16. Другие данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. В какой неотложной помощи нуждается обследуемый

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Какая помощь оказана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение Попечительского Совета сельской администрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

____________________	_______________________	_____________________________
должность	подпись	расшифровка подписи
______________________________	___________________________________	____________________________________________
должность	подпись	расшифровка подписи
______________________________	____________________________________	_____________________________________________
должность	подпись	расшифровка подписи

Подпись обследуемого: _____________________________________________________

Заключение специалиста (ов) ________________________________________________

Печать Зав. отделом __________________________________________

Решение Межведомственной комиссии _______________________________________

___________________________________________________________________________

"___"_________20___г.