Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
расположенных на территории
Ленинск-Кузнецкого муниципального района,
крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления их деятельности"

Бланк заявления

Председателю
комитета по управлению
муниципальным имуществом
Ю.А. Голошумовой

Заявление
о предоставлении земельного участка

От _____________________________________________________________ (далее - заявитель)

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Сведения о государственной регистрации юридического лица/паспортные данные физического лица: ____________________________________________________________________________________________

ИНН заявителя:______________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица, адрес заявителя(ей):

индекс ______________ город/нас.пункт __________________________________________________________

ул. (пр., пер.)_______________________________________ дом __________ кв. __________

тел. _________________________________________

Прошу предоставить земельный участок:

Основание предоставления земельного участка без торгов __________________________________________

Условия предоставления (за плату, бесплатно) ___________________________________________________

Испрашиваемое право _________________________________________________ срок __________________

Цель использования __________________________________________________________________________

Площадь __________________ кв. м

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ____________________________________________

Местоположение: нас. пункт, __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, документа

территориального планирования или проекта планировки территории

____________________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка на

кадастровой карте территории _________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка, из которого образуется испрашиваемый

земельный участок ___________________________________________________________________

Заявитель:	_________________________________	_________________
	(Ф.И.О. физического лица)	(подпись)

E-mail _____________________________________

Почтовый адрес для связи __________________________________________________

"__"___________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано, отдел КУМИ

N ______ "__"_________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
Документы, представляемые физическими лицами
	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом или индивидуальным предпринимателем, Главой К (Ф) Х
	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
	Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
	Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
	Копия документа, подтверждающие право приобретения земельного участка без проведения торгов
	Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории
Документы, представляемые юридическими лицами
	Копия устава юридического лица
	Копия документа, удостоверяющего личность представителя юридического лица
	Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002)
	Документы, подтверждающие право приобретения земельного участка без проведения торгов
	Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, ______________________________________________________________________

настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом администрации Ленинск-Кузнецкого муниципального района на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными, содержащимися в представляемых документах, необходимых для получения выбранной муниципальной услуги. Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, информация о наличии имущества и любая другая информация.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных, действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

____________________	_________________
подпись	расшифровка подписи