Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"

Заведующему
___________________________________
(наименование организации)
___________________________________
(Ф. И.О. руководителя)
От
___________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя ребёнка)
Проживающей (его) по адресу:
___________________________________
___________________________________

Заявление

Прошу принять в _____________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

моего ребенка (сына, дочь)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

Дата рождения ребенка: _______________________________________________________

Место рождения ребенка: _____________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка, родителей (законных представителей)_______________

___________________________________________________________________

Получатели услуги:

Мать ребёнка:

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________

Отец ребёнка:

Ф.И.О. __________________ _____________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________

Иной законный представитель ребенка:

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________

С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с реализуемыми образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен(а):

_____________________	_____________________________________
(Подпись заявителя)	(ФИО заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"даю согласие на обработку (включая с