Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"

Заведующему
___________________________________
(наименование организации)
___________________________________
(Ф. И.О. руководителя)
От
___________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя ребёнка)
Проживающей (его) по адресу:
___________________________________
___________________________________

Заявление

Прошу принять в _____________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

моего ребенка (сына, дочь)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

Дата рождения ребенка: _______________________________________________________

Место рождения ребенка: _____________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес места жительства ребенка, родителей (законных представителей)_______________

___________________________________________________________________

Получатели услуги:

Мать ребёнка:

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________

Отец ребёнка:

Ф.И.О. __________________ _____________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________

Иной законный представитель ребенка:

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________________

С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с реализуемыми образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен(а):

_____________________	_____________________________________
(Подпись заявителя)	(ФИО заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"даю согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Обработка моих персональных данных может осуществляться с использованием средств автоматизации и без использования таких средств исключительно в целях выдачи запрашиваемых сведений. Согласие вступает в силу с момента его подписания. Согласие может быть отозвано мною после окончания отношений на основании моего письменного заявления.

_____________________	_____________________________________
(Подпись заявителя)	(ФИО заявителя)

Дата подачи заявления: ______________________________________________________ г.

_____________________	_____________________________________
(Подпись заявителя)	(ФИО заявителя)

Зачислить в _________________________________

Приказ N______ от _____________________ года

Заведующий ________________________________