Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
отдельным категориям граждан
в собственность бесплатно"

Бланк заявления

Председателю комитета
по управлению муниципальным
имуществом
Ю.А. Голошумовой

Заявление
о предоставлении земельного участка

От ____________________________________________________________________

(далее - заявитель) (полное наименование лица/Ф.И.О. физического лица)

Местонахождение лица, адрес заявителя(ей):

индекс ______________ город/нас.пункт _________________________________________________________

ул. (пр., пер.) __________________________________________________ дом __________ кв. __________

тел. _______________________

Прошу предоставить земельный участок:

Основание предоставления земельного участка без торгов _________________________________________

Условия предоставления (за плату, бесплатно)____________________________________________________

Испрашиваемое право _____________________________________________________ срок ____________

Цель использования ________________________________________________________

Площадь __________________ кв. м

Кадастровый номер земельного участка (при наличии)_____________________________________________

Местоположение: нас. пункт,___________ _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, документа

территориального планирования или проекта планировки территории

____________________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории ________________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка, из которого образуется испрашиваемый земельный участок _______________________________________________________________________________________

Заявитель:	_________________________________	_________________
	(Ф.И.О. лица)	(подпись)

E-mail _____________________________________

Почтовый адрес для связи __________________________________________________

"__"___________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано, отдел КУМИ

N ______ "__"_________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
Документы, представляемые физическими лицами
	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей)
	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
	Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя физического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)
	Копия документа, подтверждающие право приобретения земельного участка без проведения торгов
	Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, _____________________________________________________________________

настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом администрации Ленинск-Кузнецкого муниципального района на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными, содержащимися в представляемых документах, необходимых для получения выбранной муниципальной услуги. Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, информация о наличии имущества и любая другая информация.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных, действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

____________________	_____________________________
подпись	расшифровка подписи