Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду,
в собственность земельного участка,
на котором расположены здания,
сооружения, физическим
и юридическим лицам"

Бланк заявления

Председателю
комитета по управлению
муниципальным имуществом
Ю.А. Голошумовой

Заявление
о предоставлении земельного участка

От _________________________________________________________________ (далее - заявитель) (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Сведения о государственной регистрации юридического лица/паспортные данные физического лица: ____________________________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица/ местожительства заявителя(ей):

индекс ______________ город/нас. пункт __________________________________________________________

ул. (пр., пер.) __________________________________________ дом __________ кв. __________ тел. _______________________

ЕГРЮЛ (юридического лица)/ИНН (физического лица)___________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (при наличии)____________________________________________

Основание предоставления земельного участка без торгов _________________________________________

Вид права _________________________________________________________ срок ____________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд __________________________________________

Цель использования ________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории ____________________________________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _______________________________________________________

Почтовый адрес для связи __________________________________________________________

Заявитель:	___________________________	_________________
	(Ф.И.О. физического лица)	(подпись)

"__"___________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано отдел КУМИ

N ____________ "__"__________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
	документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия;
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя;
	заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо
	подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства.

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством; сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными. Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Заявитель: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., наименование организации) (печать, подпись)

Я, _________________________________________________________________

настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом администрации Ленинск-Кузнецкого муниципального района на обработку моих персональных данных.

Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными, содержащимися в представляемых документах, необходимых для получения выбранной муниципальной услуги. Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, информация о наличии имущества и любая другая информация.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных, действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

___________________	____________________________
подпись	расшифровка подписи