Приложение N 4. Отчет о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии

Приложение N 4
к типовой форме соглашения (договора)
о предоставлении из бюджета
города Кемерово субсидии некоммерческой
организации, не являющейся государственным
(муниципальным) учреждением

Приложение N ___

к соглашению

от __________ г. N _____

Отчет
о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии по состоянию на __ ______ 20__ года

Наименование Получателя ________________________________

Периодичность: _________________________________________

N п/п	Наименование показателя *	Наименование проекта (мероприятия) **	Единица измерения по ОКЕИ/ Единица измерения		Плановое значение показателя ***	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
			Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель Получателя	_____________	_______________	______________________
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель	_________________	______________	______________________
	(должность)	(ФИО)	(телефон)

"__" ______ 20__ г.

* Наименование показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать наименованию показателя, указанному в графе 2 приложения N 3 к Типовой форме Соглашения.

** Заполняется в случаях, если Правилами предоставления субсидии предусмотрено перечисление Субсидии в разрезе конкретных проектов (мероприятий) и если данные проекты (мероприятия) указаны в пункте 1.1.1 Соглашения.

*** Плановое значение показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать плановому значению показателя, указанному в графе 6 приложения N 3 к Типовой форме Соглашения.