Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Юрги
от 15.05.2018 N 432

"Приложение N 5
к Положению
"Об организации отдыха,
оздоровления и занятости
детей Юргинского городского округа"

Информированное добровольное согласие
родителя (законного представителя) на отправление ребенка в загородный оздоровительный лагерь в случае отсутствия у ребенка прививки против клещевого энцефалита (неоконченного курса вакцинации)

Я,_____________________________________________________________________________, родитель (законный представитель), проживающий(ая) по адресу:_______________________

_________________________________, действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего ребенка _______________________________________________________________________, (______________________г.р.), проживающего по адресу:______________________________

______________________________________________, настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) администрацией МАУ "ЮОЦ "Отдых"о требованиях санитарно-эпидемиологического законодательства, иных нормативных правовых актов, регулирующих порядок приема детей в организации летнего отдыха и в связи с этим необходимостью наличия у ребенка прививки против клещевого энцефалита, а также уведомлен(а) о возможных отрицательных последствиях в случае клещевого укуса ребенка, при отсутствующей у него прививки против клещевого энцефалита. Я добровольно использую право на получение ребенком отдыха и оздоровления в загородном оздоровительном лагере без пройденной ребенком вакцинации против клещевого энцефалита и прошу принять несовершеннолетнего ___________________________________________________________, (______________г.р.), в оздоровительный лагерь "Салют"МАУ "ЮОЦ "Отдых"на период с _______________ по _______________ без прививки против клещевого энцефалита.

___________________

(подпись)

__________________________

(ФИО)

____________________"

(дата)