Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1
к Положению
"О наградах администрации
Осинниковского городского округа"

Наградной лист

__________________________________________________________

(вид награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________

отчество _______________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________________

(точное наименование органа государственной власти, структурного подразделения,

_________________________________________________________________________

органа местного самоуправление, структурного подразделения, предприятия, объединения, учреждения, организации)

3. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село)

5. Образование ___________________________________________________________

(специальность по образованию,

________________________________________________________________________

наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты

награждения __________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________

Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу) ______________________________________________

Месяц и год		Должность с указанием организации, министерства (ведомства)	Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Кандидатура рекомендована ______________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

_________________________________________________________________________

Руководитель

______________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

_______________________________________________________________________

(подпись)

М.П.

"_________"_________________20 г.

Согласовано:

Руководитель органа государственной власти, руководитель представительного органа местного самоуправления, глава муниципального образования

____________________________________

(фамилия, инициалы)

_________________________________

(подпись)

М.П.

"__________"__________________20 г.

Наградной лист заполнил _________________________________________________