Приложение N 1. Список инициативной группы по проведению публичных слушаний (общественных обсуждений)

Приложение N 1
к Положению
о порядке организации и проведения
публичных слушаний, общественных
обсуждений в Юргинском
городском округе

Список
инициативной группы по проведению публичных слушаний (общественных обсуждений)

По вопросу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"в органе местного самоуправления, в компетенцию которого входит проведение публичных слушаний по данному вопросу, на срок проведения публичных слушаний (общественных обсуждений) и в течение срока хранения информации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления, поданного в указанный орган местного самоуправления или должностному лицу местного самоуправления.

N	Ф.И.О. члена инициативной группы	Паспортные данные	Адрес места жительства	Номер телефона	Личная подпись

Председатель собрания по выдвижению инициативы проведения публичных слушаний (общественных обсуждений):

________________________________________________ (его подпись, дата),

Ф.И.О.(полностью)

(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица)