Приложение N 2. Подписной лист по поддержке инициативы проведения публичных слушаний (общественных обсуждений)

Приложение N 2
к Положению
о порядке организации и проведения
публичных слушаний, общественных
обсуждений в Юргинском
городском округе

Подписной лист
по поддержке инициативы проведения публичных слушаний (общественных обсуждений)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения публичных слушаний (общественных обсуждений)

По вопросу: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"в органе местного самоуправления, в компетенцию которого входит проведение публичных слушаний по данному вопросу, на срок проведения публичных слушаний (общественных обсуждений) и в течение срока хранения информации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления, поданного в указанный орган местного самоуправления или должностному лицу местного самоуправления.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительства	Паспортные данные (документ, удостоверяющий личность)	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)