Приложение 23. Направление на цитологическое исследование

Приложение 23
к Алгоритму,
утвержденному приказом
ДОЗН КО
от 18 июля 2017 г. N 1045

Наименование учреждения

(штамп)

Направление
на цитологическое исследование

Первичное или повторное

1. Ф.И.О. (полностью)

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес пациента: область _______________________________ населенный пункт

______________________ улица ___________________________________ дом ______

корп. ______ квартира ______

4. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Код диагноза по МКБ-10

___________________________________________________________________________

6. Дата последней менструации ____________________ Менопауза __________ лет

7. Проводимое лечение

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс

9. Дата взятия биологического материала

___________________________________________________________________________

10. Материал направил

__________________	________________________	_________	_____________________
Должность	(ФИО)	(подпись)	контактный телефон

Результат исследования материала

Наименование цитологической лаборатории, телефон

___________________________________________________________________________

Результат цитологического исследования N __________________________________

Дата поступления материала ________________________________________________

Качество материала (нужное подчеркнуть): адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный

1. Цитограмма (дать описание)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дополнительные уточнения

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата проведения исследования __________________________________________

Исследование проводил	___________________	_____________________________
	подпись	(ФИО полностью)

Контактный телефон ________________________________________________________