Приложение 27. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Приложение 27
к Алгоритму,
утвержденному приказом
ДОЗН КО
от 18 июля 2017 г. N 1045

Ф. N 027-2/У Утв. МЗ
Российской Федерации
19 апреля 1999 г. N 135

Протокол
на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________

Составлен лечебным учреждением (название, адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

01. Дата рождения: число ____________ месяц __________________ год ________

02. Пол: мужской, женский, неизвестен

03. Домашний адрес: область, край, республика _____________________________

район ______________________ населенный пункт _____________________________

улица ________________________________________ дом N ________ кв. N _______

почтовый индекс ____________ телефон ______________________________________

06. Основной диагноз:

06.1. Локализация опухоли

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

06.2. Морфологический тип опухоли

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

06.3. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: T (0-4,x) ___,

N (0-3,x) ____, М (0-1,x) ____

06.4. Стадия опухолевого процесса

01 - 3а	03 - 3с	05 - 4а	07 - 4с	09 - неприменимо
02 - 3б	04 - 3 стад.	06 - 4б	08 - 4 стад.	10 - неизвестно

07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные лимфатич. узлы	06 - кожа	11 - другие органы
02 - кости	07 - почки	12 - множественные
03 - печень	08 - яичники	13 - неизвестна
04 - легкие и/или плевра	09 - брюшина
05 - головной мозг	10 - костный мозг

08. Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический	3 - эксплоративная операция	5 - только клинический
2 - цитологический	4 - лабораторно-инструментальный	0 - неизвестен

09. Дата установления запущенности рака: число __ месяц _____ год _________

10. Дата проявления первых признаков заболевания: число __ месяц __ год ___

11. Дата первичного обращения: число ____ месяц ______ год ________ в какое лечебное учреждение (название, адрес):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования:

число __ месяц ____ год ____ учреждение, где впервые был установлен диагноз (название, адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее:

Наименование учреждения	Дата обращения	Методы исследования	Поставленный диагноз	Проведенное лечение

13. Причины поздней диагностики:

01 - скрытое течение болезни	07 - ошибка рентгенологическая
02 - несвоевременное обращение	08 - ошибка морфологическая
03 - отказ от обследования	09 - ошибка других специалистов
04 - неполное обследование	10 - другие причины
05 - несовершенство диспансеризации	00 - неизвестны
06 - ошибка клиническая

15. Данные клинического разбора настоящего случая

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Протокол разобран на врачебной конференции

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование учреждения, где проведена конференция

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата конференции: число _______________ месяц _____________ год ___________

Организационные выводы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача, составившего протокол ______________/___________________

Подпись главного врача ______________________/_________________________

Дата составления протокола: число _________ месяц ___________ год _____

Инструкция
по заполнению "Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования"
(Министерство здравоохранения Российской Федерации, ф. N 027-2/У)

Настоящая инструкция обязательна для медицинских учреждений всех ведомств и различных форм собственности, в том числе для: амбулаторно-поликлинических учреждений, больниц, лечебно-диагностических центров, научно-практических центров, госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, прозектур, патологоанатомических отделений (лабораторий) и др.

В целях повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики рака и своевременного его лечения, а также повышения онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, необходимо осуществлять систематический контроль и изучение всех случаев позднего выявления злокачественных опухолей в сети лечебных учреждений.

Контролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики злокачественных новообразований - III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии всех остальных локализаций.

К визуально доступным локализациям следует относить опухоли губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (С03), дна полости рта (С04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09),

прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).

"Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного образования" ф. N. 027-2/У составляется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного.

Оформление протокола и разбор причин запущенности следует проводить и в случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, а также в случае, если диагноз злокачественного образования был установлен посмертно.

Не составление протокола запущенности должно рассматриваться как скрытие случаев несвоевременной диагностики рака.

На каждый случай запущенной злокачественной опухоли протокол составляется в 2 экземплярах: один из них прилагается к Медицинской карте стационарного больного (ф. N 003/У) или Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/У), другой направляется в ОМО областного онкологический диспансера по месту постоянного жительства больного. Протокол должен быть выслан не позднее 3-х дней после его составления.

В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в лечебные учреждения любого уровня подчиненности, специализации и формы собственности со дня первичного обращения за медицинской помощью. Указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала специального лечения, а также указываются практические предложения и организационные выводы.

Организационно-методический отдел онкологического диспансера по получении протокола запущенности берет больного на учет (IV клиническая группа), в случае, если ранее больной на учете не состоял. Заполняется форма "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" форма N 030-6/ГРР-99. Копия формы высылается в учреждение по месту прикрепления пациента в первичный онкологический кабинет (отделение) для постановки на учет.

Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя лечебного учреждения, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка.

Главный врач лечебного учреждения, в котором была допущена диагностическая, либо тактическая ошибка, организует разбор ошибок на врачебной конференции с привлечением врачей, наблюдавших или лечивших больного ранее, по вине которых заболевание оказалось запущено и привлечением представителя лечебного учреждения (по возможности), где эта ошибка была установлена.

Конференции по изучению случаев позднего выявления злокачественных опухолей протоколируются, материалы и выводы их с указанием причин запущенности в каждом случае передаются в организационно-методический отдел онкологического диспансера. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики.

Контроль за изучением случаев запущенности в лечебных учреждениях осуществляется департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области через онкологический диспансер с привлечением к этому мероприятию главного онколога и кураторов из онкологического диспансера.

Руководитель онкологического диспансера ежемесячно направляет в департамент сведения о работе по изучению причин запущенности и дает рекомендации по проведению практических мероприятий, направленных на улучшение онкологической помощи населению области.

На основании изучения материалов по запущенности департамент охраны здоровья населения Кемеровской области при участии онкологического диспансера, главного областного специалиста онколога разрабатывает контрольные мероприятия и региональные противораковые программы, имеющие целью повышение качества онкологической помощи населению.

Срок хранения протокола ф. N 027-2/У - пять лет.

Протокол заполняется на русском языке. При составлении протокола запущенности должны быть заполнены все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.

01. Название и адрес медицинского учреждения, в котором заполнен протокол запущенности, вносится полностью, без сокращений.

02. Фамилия, имя, отчество больного вписывается в протокол запущенности полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорт.

03. Дата рождения (день, месяц, год рождения). Недопустимо указание лишь возраста или года рождения больного.

04. Пол больного кодируется внесением знака "V" в соответствующий квадрат.

05. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края); района; населенного пункта (города, села, поселка городского типа); улицы; номер дома; номер квартиры; шестизначный почтовый индекс; номер домашнего телефона. Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта должны соответствовать установленному перечню административно-территориального деления (система обозначения объектов административного деления и населенных пунктов Российской Федерации - СОАТО).

06. Основной диагноз.

06.1. В пункте 06.1 указывается локализация (топография) злокачественного новообразования. Необходимо точно описать локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности (прорастание в соседние органы, регионарное метастазирование, форму роста).

06.2. В пункте 06.2 указывается морфологический тип опухоли. Должен быть внесен подробный морфологический диагноз злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны соответствовать номенклатуре МКБ.

06.3. В пункте 06.3 указывается стадия опухолевого процесса по системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением буквенных индексов: Т - 0, 1, 2, 3, 4, X; N - 0, 1, 2, 3, X; М - 0, 1, X. Должна быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе TNM.

06.4. В пункте 06.4 кружком обводится индекс, соответствующий стадии опухолевого процесс по стандартной отечественной четырехстадийной классификации.

07. В пункте 07 указывается локализация отдаленных метастазов. Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах делается соответствующее число отметок. Позиция "множественные" отмечается при генерализации опухолевого процесса.

08. В пункте 08 указывается метод подтверждения диагноза. При заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных методов исследования, нашедший применение при установлении диагноза злокачественного новообразования.

09. В пункте 09 указывается дата установления запущенности злокачественного новообразования (число, месяц, год).

10. В пункте 10 указывается дата появления первых признаков заболевания (месяц, год).

11. В пункте 11 указываются число, месяц, год, когда больной впервые обратился в медицинское учреждение по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он в дальнейшем был обследован и получил лечение.

12. В пункте 12 указываются число, месяц, год, когда больному впервые был установлен диагноз данного злокачественного новообразования, медицинское учреждение, где этот диагноз был впервые установлен, с точным указанием его названия и адреса.

13. В пункт 13 вносятся в хронологическом порядке этапы обращения больного в лечебные учреждения по поводу данного заболевания. Для каждого лечебного учреждения необходимо внести: наименование учреждения, дату обращения больного в данное медицинское учреждение, методы исследования, использованные для установления диагноза у данного больного, установленный диагноз и лечение, которое проведено больному, либо указать лечебное учреждение, в которое больной направлен для дальнейшего обследования или лечения.

14. В пункте 14 кружком обводится индекс, соответствующий причине поздней диагностики. Указываются причины запущенности опухолевого процесса, установленные на основании изучения анамнестических данных и результатов обследования больного, проведенного в лечебных учреждениях, обозначенных в пункте 12 настоящей инструкции.

15. В пункте 15 указываются данные клинического разбора данного случая, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начала специального лечения. Указывается наименование учреждения, где была проведена конференция, дата ее проведения, а также указываются практические предложения и организационные выводы.

В конце протокола запущенности должны быть разборчиво указаны инициалы, фамилия врача, заполнившего протокол запущенности, и поставлена его подпись. Протокол запущенности должен быть подписан главным врачом медицинского учреждения.