Приложение 30. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Приложение 30
к Алгоритму,
утвержденному приказом
ДОЗН КО
от 18 июля 2017 г. N 1045

Наименование учреждения

штамп

Выписка
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
(заполняется всеми стационарами)

01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

03. Фамилия _______________________________________________________________

Имя ___________________ Отчество ______________________________________

04. Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год _____________

05. Пол мужской; женский

06. Этническая группа _____________________________________________________

07. Адрес больного: область, край, республика, ____________________________

район _________________________ населенный пункт __________________________

улица _________________________________________ дом N ________ кв. N ______

почтовый индекс ____________________ телефон ______________________________

08. Житель: города; села, неизвестно

09. Социально-профессиональная группа _____________________________________

10. Дата поступления в стационар: число __ месяц _________________ год ____

11. Дата выписки из стационара или смерти: число __ месяц ________ год ____

12. Длительность пребывания в стационаре в днях ___________________________

13. Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период данной госпитализации: да; нет

14. Цель госпитализации:

лечение первичной опухоли

реабилитация продолжение лечения первичной опухоли

лечение поздних осложнений лечение рецидива заболевания

симптоматическое лечение продолжение лечения рецидива заболевания

лечение сопутствующих заболеваний

дообследование

другая

15. Заключительный диагноз

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15.1. Топография опухоли

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15.2. Морфологический тип опухоли

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15.3. Стадия по системе TNM: T (0-4,x)____; N (0-3,x)____; M (0,1,x) ______

15.4. Стадия опухолевого процесса:

15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

отдаленные лимфатические узлы

кожа

другие органы

кости

почки

множественные печень

яичники

неизвестна

легкие и/или плевра

брюшина головной мозг

костный мозг

15.6. Метод подтверждения диагноза:

морфологический

лабораторно-инструментальный

цитологический

только клинический

эксплоративная операция

неизвестен

16. Сопутствующие заболевания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения

радикальное, полное

соматические противопоказания

радикальное, неполное

отказ больного от лечения

паллиативное

симптоматическое

18. Причина незавершенности радикального лечения

отказ больного от продолжения лечения

запланированный перерыв

осложнения лечения

другая

отриц. динамика заболевания на фоне лечения

19. Хирургическое лечение

19.1. Дата операции: число ________ месяц ____________ год ____

19.2. Название операции

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19.3. Осложнения хирургического лечения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Лучевое лечение

20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число __ месяц __________ год ____

20.2. Способ облучения

Облучение внешнее: дистанционное; аппликационное;

Облучение внутриполостное: закрытыми источниками; открытыми источниками

Облучение внутритканевое:

Облучение сочетанное: дистанционное + внутриполостное закрытыми источниками

дистанционное + внутриполостное открытыми источниками

дистанционное + внутритканевое

Другое

___________________________________________________________________________

20.3. Вид лучевой терапии

Фотонная: рентгеновская близкофокусная

рентгеновская глубокая

тормозное излучение высоких энергий

Корпускулярная: электроны тяжелые заряженные частицы L---; нейроны L---

Сочетанная: фотонная + электроны L---; протоны + гамма L---; нейтроны +

гамма L---

Другая

___________________________________________________________________________

20.4. Методы лучевой терапии

131

198

Непрерывная: внутритканевая; внутриполостная, I, Au

другая

Фракционирование: традиционное; со сквозным курсом;

с расщепленным курсом;

Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы; укрупненное; крупное; динамическое;

Лучевая терапия: тотальная; субтотальная;

с неравномерным облучением мишени;

20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии

не применялись

лекарственные препараты

гипербарическая оксигенация

иммуномодуляторы

электроноакцепторные соединения

радиофармпрепараты

гипертермия

антиоксидантный комплекс

гипергликемия

сочетание радиомодификаторов

гипоксия

другие

гипотермия

20.6. Поля облучения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20.7. Суммарная доза на опухоль

_____________________________________________________________________ (Гр);

Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования _________________ (Гр)

20.8. Осложнения лучевого лечения:

___________________________________________________________________________

21. Химиотерапевтическое лечение

21.1. Дата начала курса химиотерапии: число ______ месяц ________ год _____

21.2. Вид химиотерапии: ___________ самостоятельная; _________ адъювантная;

____________ неоадъювантная

21.3. Препараты, суммарные дозы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21.4. Осложнения химиотерапевтического лечения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение:

22.1. Дата начала курса: число ________ месяц ____________________ год ____

22.2. Вид гормонотерапии:

лекарственная __________ хирургическая __________ лучевая _________________

22.3. Препараты, дозы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Другие виды специального лечения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Особенности случая:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Лечебные и трудовые рекомендации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку

___________________________________________________________________________

Дата заполнения выписки "__"________________ 20__ г. Подпись врача

Выписка пересылается в ОМО ГБУЗ КО ОКОД

Инструкция
по заполнению "Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием"
(Министерство здравоохранения Российской Федерации, ф. N 027-1/У)

Настоящая Инструкция обязательна для стационаров всех ведомств и учреждений различных форм собственности, осуществляющих лечение онкологических больных, в том числе для: больниц, лечебно-диагностических центров, научно-практических центров, госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров, клиник, медико-санитарных частей, госпиталей и др.

"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований.

"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения.

Форма N 027-1/У должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.

Руководители городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения обязаны обеспечить контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения.

Случаи незаполнения врачами Выписок и недостаточного контроля руководителей медицинских учреждений за качеством и своевременностью их заполнения и высылки рассматриваются как серьезное нарушение ими функциональных обязанностей и врачебного долга.

"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.

Данные из "Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У в территориальных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями, вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма N 30-6/У).

Срок хранения Выписки не менее 10 лет.

Руководители территориальных онкологических учреждений обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Выписок. При нарушении правил заполнения и высылки Выписок лечебно-профилактическим учреждением руководитель территориального онкологического учреждения, диспансерного онкологического отделения или онкологического кабинета должен поставить об этом в известность главного врача указанного лечебно-профилактического учреждения.

Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта Федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.

1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором заполнена Выписка, вносится полностью, без сокращений.

2. Название медицинского учреждения, в которое направлена Выписка, вносится полностью, без сокращений.

3. Фамилия, имя, отчество больного вносятся в Выписку полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорт.

4. Дата рождения вносится полностью (день, месяц, год рождения). Недопустимо указание лишь возраста или года рождения больного.

5. Пол больного кодируется внесением знака "V" в соответствующий квадрат.

6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной, может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу "национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного.

7. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края), района, населенного пункта (города, села, поселка городского типа); улицы, номер дома, номер квартиры, шестизначный почтовый индекс, номер домашнего телефона. Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта должны соответствовать установленному перечню административно-территориального деления (система обозначения объектов административного деления и населенных пунктов Российской Федерации - СОАТО).

8. В соответствующем квадрате отмечается, является больной жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих в поселках городского типа, следует относить к городским жителям.

9. Указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения Выписки находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер", "инвалид" и неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания отрасли промышленности), "служащий" (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т.п.

10. В пункте 10 указывается дата поступления в стационар применительно к данной госпитализации.

11. В пункте 11 указывается дата выписки из стационара или смерти больного.

12. Пункт 12 содержит данные о длительности пребывания больного в стационаре в период данной госпитализации в днях.

13. В пункте 13 в соответствующем квадрате указывается, установлен ли диагноз данного злокачественного новообразования впервые в жизни в течение данной госпитализации.

14. В пункт 14 вносится маркировка, определяющая цель данной госпитализации.

15. Пункт 15 содержит информацию о заключительном диагнозе.

15.1. Вписываются подробные данные о локализации (топографии) злокачественного новообразования. Необходимо точно описать локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, форму роста).

15.2. В пункте 15.2 указывается подробный морфологический тип злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны соответствовать номенклатуре МКБ-0 второго пересмотра.

15.3. В пункте 15.3 указывается стадия опухолевого процесса по системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением буквенных индексов: T - 0, 1, 2, 3, 4, X; N - 0, 1, 2, 3, X; М - 0, 1, X. Должна быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе TNM" пятое издание.

15.4. В пункте 15.4 знаком "V" в соответствующем квадрате указывается стадия опухолевого процесса по стандартной четырех стадийной отечественной классификации.

15.5. В пункте 15.5 указывается локализация отдаленных метастазов знаком "V" в соответствующем квадрате. Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах отметка ставится в соответствующем числе квадратов. Пункт "множественные" отмечается при генерализации опухолевого процесса (наличие метастазов более, чем в трех отдаленных органах).

15.6. В пункте 15.6 указывается метод подтверждения диагноза злокачественного новообразования. При заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных в Выписке методов исследования, нашедший применение при установлении диагноза.

16. Пункт 16 содержит информацию о сопутствующих заболеваниях пациента.

17. В пункте 17 отмечается характер лечения первичной опухоли или причины, в связи с которыми лечение первичной опухоли по радикальной программе не осуществлялось. К числу отказавшихся от лечения и имевших противопоказания к проведению лечения могут быть отнесены только больные, такому лечению подлежавшие (клиническая группа IIа), независимо от того, проводилось ли после этого паллиативное или симптоматическое лечение. Если в течение отчетного года такие больные переводятся в IV клиническую группу вследствие прогрессирования опухолевого процесса, они продолжают оставаться до конца этого года в числе отказавшихся от лечения или имевших противопоказания к нему.

18. В пункте 18 для больных, которым проведено неполное радикальное лечение, указывается причина, в связи с которой не проведено специальное лечение по полной радикальной программе.

19. В пункте 19 приводятся данные о хирургическом компоненте специального лечения.

19.1. Вносится дата (число, месяц, год) проведения оперативного вмешательства.

19.2. В пункт 19.2 вписываются данные о названии оперативного вмешательства.

19.3. В пункт 19.3 вносят данные об осложнениях хирургического лечения.

20. Пункт 20 содержит информацию о лучевом лечении.

20.1. Вносится дата начала курса лучевой терапии в течение данной госпитализации.

20.2. Отмечается в соответствующем квадрате способ облучения.

20.3. Пункт 20.3 содержит информацию о виде применявшейся лучевой терапии.

20.4. Пункт 20.4 содержит данные о методах проведенной лучевой терапии.

20.5. В пункт 20.5 вносится информация о модификаторах лучевой терапии.

20.6. В пункт 20.6 вносятся данные о расположении и площади полей облучения.

20.7. Пункт содержит данные о суммарной дозе облучения на опухоль и зоны регионарного метастазирования.

20.8. Пункт содержит информацию об осложнениях лучевого лечения.

21. Пункт 21 содержит данные о химиотерапевтическом лечении.

21.1. Дата начала курса химиотерапии.

21.2. Маркируется вид химиотерапии.

21.3. Вносятся наименования применявшихся химиопрепаратов, суммарные дозы.

21.4. В пункте фиксируются осложнения химиотерапевтического лечения.

22. Пункт 22 содержит информацию о гормоноиммунотерапии, проводившейся в период стационарного лечения.

22.1. Дата начала курса гормоноиммунотерапии.

22.2. Маркируется вид гормонотерапии.

22.3. В пункт вносятся данные о гормональных и иммунотерапевтических препаратах, их дозах.

22.4. В пункте отмечаются осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения.

23. В пункт 23 вносят информацию о других (кроме вышеупомянутых) видах специального лечения.

24. В пункт 24 вносится информация об особенностях данного клинического наблюдения, не нашедших отражения в вышеперечисленных пунктах, в том числе о динамике развития заболевания (рецидивы, метастазы с указанием их локализации, генерализация процесса и т.д.).

25. В пункт 25 вносятся рекомендации по дальнейшему лечению и касающиеся возможностей трудовой деятельности пациента.

В конце Выписки должны быть разборчиво указаны дата заполнения Выписки, инициалы, фамилия, телефон врача, заполнившего Выписку, и поставлена его подпись.