Приложение 29. Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Приложение 29
к Алгоритму,
утвержденному приказом
ДОЗН КО
от 18 июля 2017 г. N 1045

Наименование учреждения

(штамп)

Талон
дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием *

01. Дата осмотра или получения сведений (число, месяц, год) _______________

02. N амбулаторной карты __________________________________________________

03. Фамилия _______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _______________________________

04. Адрес больного ________________________________________________________

05. Основной диагноз ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

06. Дата последнего поступления сведений в канцер-регистр: число __________

месяц ____________ год ____

07. Состояние опухолевого процесса при осмотре

01 - без рецидива и метастазов

02 - локальная опухоль

03 - органный рецидив

04 - внеорганный рецидив

05 - единичный метастаз

06 - множественные метастазы

07 - прогрессирование первичной опухоли

08 - ремиссия системного заболевания

09 - прогрессирование системного заболевания

10 - выявлена новая первичная опухоль

00 - нет сведений

08. Общее состояние пациента

1 - полностью трудоспособен

2 - способен к легкой работе

3 - до 50% времени проводит в постели, способен к ограниченному легкому труду

4 - более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя

5 - лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи

0 - нет сведений

09. Причина снятия с учета

1 - выехал

2 - диагноз не подтвердился

3 - состоял по базалиоме

4 - умер от причин, связанных с основным заболеванием

5 - умер от осложнений лечения

6 - умер от другого заболевания

10. Лечение по поводу основного заболевания, проведенное в течение периода после предыдущего диспансерного осмотра

1 - проводилось, какое ________________________________________________

2 - не проводилось

0 - неизвестно

11. Где проводилось лечение _______________________________________________

12. Поздние осложнения лечения

1 - есть, какие _______________________________________________________

2 - нет

0 - неизвестно

13. Реабилитационные мероприятия

1 - проводились, где, какие ___________________________________________

2 - не проводились

0 - неизвестно

14. Клиническая группа на момент осмотра

1 - клиническая группа I

2 - клиническая группа IIа

3 - клиническая группа II

4 - клиническая группа III

5 - клиническая группа IV

15. Инвалидность по основному заболеванию

1 - инвалид 1-й группы

2 - инвалид 2-й группы

3 - инвалид 3-й группы

4 - отказался от инвалидности

5 - нет инвалидности

0 - неизвестно

16. Дата смерти: число ______________ месяц _________________ год _________

17. Причина смерти ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Аутопсия

1 - проводилась

2 - не проводилась

0 - неизвестно, проводилась ли

19. Результат аутопсии

1 - диагноз подтвержден

2 - признаков опухоли нет

3 - диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли

4 - диагноз изменен, другой морфологический тип

5 - диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли

6 - рак обнаружен при аутопсии

7 - диагноз не подтвержден

0 - неизвестен

Дата заполнения извещения: число _________ месяц __________ год ___________

_______________________________________________________________

Фамилия, инициалы врача-онколога, заполнившего талон

____________________________________________

Подпись врача

* За период от даты последнего поступления сведений в канцер-регистр до

даты заполнения "Контрольной карты".

Инструкция
по заполнению "Талона дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием"
Министерство здравоохранения Российской Федерации, форма N 030-6/ТД)

Настоящая инструкция обязательна для медицинских учреждений, осуществляющих учет и диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями.

"Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/ТД (далее - Талон) составляется и хранится в учреждении, осуществляющем учет и диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями (онкологический диспансер, онкологический институт, первичное онкологическое отделение, онкологический кабинет, отделение, врачи участковой службы). Талон используется в качестве промежуточного носителя информации для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/ГРР). Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение больного, в день прохождения последним очередного осмотра, осуществления патронажа больного на дому или получении информации о его состоянии из других источников и подлежит передаче в организационно-методический кабинет (отдел) областного диспансера в трехдневный срок. По согласованию с ОМО диспансера допускается передача Талона один раз в месяц до 5 числа месяца, следующего за отчетным. В электронном или отсканированном виде по защищенным каналам связи, по факсу, в бумажном виде.

Талон заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта Федерации, где постоянно проживает больной. Записи в Талоне должны быть четкими, разборчивыми, вносимые сведения достоверными и непротиворечивыми. Необходимые сведения следует либо вписать, либо обвести кружком цифровое обозначение, им соответствующее, в зависимости от того, как организовано пространство для внесения данных в каждом определенном пункте Талона. Кодирование дней месяца производится от 01 до 31, месяцев от 01 до 12. После внесения данных из Талона в "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/ГРР) Талон подлежит передаче в архив.

Архивный срок хранения Талона 1 год.

В Талон вносятся следующие данные:

01. Дата диспансерного осмотра, патронажа больного на дому.

02. В пункт 02 вносится номер амбулаторной карты больного.

03. Фамилия, имя, отчество больного вносятся полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей таковой в паспорте.

04. В пункт 04 вписывается полный адрес постоянного места жительства больного.

05. В пункт 05 вносится полная текстовая формулировка основного диагноза.

06. В пункте 06 указывается (по данным амбулаторной карты) дата последнего поступления сведений о больном в организационно-методический кабинет (отдел) территориального онкологического диспансера.

07. В пункте 07 маркируется позиция, соответствующая описанию состояния опухолевого процесса по данным осмотра.

08. В пункте 08 определяется общее состояние пациента или указывается причина, в связи с которой больной снят с диспансерного учета.

09. В пункте 09 указывается причина снятия больного с учета:

выезд из района деятельности онкологического учреждения, изменение диагноза (диагноз злокачественного новообразования не подтвержден), плановое снятие больного с базально-клеточным новообразованием кожи с учета по истечении 5-летнего безрецидивного периода после окончания специального лечения, смерть от причин, связанных с основным заболеванием, осложнений лечения или обусловленная другим заболеванием.

10. В пункте 10 указывается, какое лечение по поводу основного заболевания проведено в течение периода после последнего диспансерного осмотра.

11. В пункт 11 вписывается полное название медицинского(их) учреждения(ий), осуществлявшего специальное лечение, указанное в пункте 10.

12. В пункт 12 вносятся данные об осложнениях (в т.ч. поздних) специального лечения, развившихся в течение периода после последнего диспансерного осмотра.

13. В пункте 13 указываются реабилитационные мероприятия, которые проводились в течение периода после последнего диспансерного осмотра, и название медицинского учреждения, их осуществлявшего.

14. В пункте 14 указывается клиническая группа, в которую включен больной на дату настоящего диспансерного осмотра.

15. В пункт 15 вносится группа инвалидности по основному заболеванию.

В случае заполнения Талона для внесения сведений о смерти больного в "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (форма N 030-6/ГРР) подлежат обязательному заполнению пункты 16 - 19.

16. В пункт 16 вписывается дата смерти.

17. В пункт 17 вносится формулировка основной причины смерти больного.

18. Пункт 18 Вносятся данные о том, проводилась ли аутопсия.

19. В пункт 19 вносятся данные о результатах аутопсии. Пункт заполняется в случае, если в пункте 18 отмечено, что аутопсия проводилась.

В конце Талона следует вписать фамилию и инициалы врача, заполнившего Талон, дату заполнения Талона.

Врач, заполнивший талон, должен поставить свою подпись.