Приложение 31. Форма добровольного информированного согласия пациента на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах

Приложение 31
к Алгоритму,
утвержденному приказом
ДОЗН КО
от 18 июля 2017 г. N 1045

Главному врачу ГБУЗ КО ОКОД

(г. Кемерово, Волгоградская, 35)

_____________________________________

Ф.И.О. заявителя

_____________________________________

проживающего по адресу

_____________________________________

серия и N паспорта, кем и когда выдан

_____________________________________

Форма
добровольного информированного согласия пациента на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах

Я, ___________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2008 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ГБУЗ КО "Областной клинический онкологический диспансер" (далее -) на обработку моих персональных данных, включающих:

- Фамилию, имя, отчество

- Год, месяц, дату и место рождения

- Адрес места регистрации и проживания

- Контактные телефоны

- Реквизиты полиса ОМС

- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ

- Номер и серию документа, удостоверяющего личность

- Семейное и социальное положение

- Образование (переподготовка)

- Профессию

- Информацию о моем диагнозе и лечении

Представляю ГБУЗ КО ОКОД пр