Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению
о порядке реализации
правотворческой инициативы граждан
в Юргинском городском округе

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем внесение на рассмотрение в порядке реализации правотворческой инициативы граждан _______________________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование органа местного самоуправления или должностного лица местного самоуправления)

проекта: ______________________________________________________________________________________________________________

указывается форма и наименование проекта муниципального правового акта

Мы ознакомлены с указанным проектом муниципального правового акта и его положения понятны.

Мы согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"в органе местного самоуправления, должностным лицом местного самоуправления, в компетенцию которого входит принятие такого муниципального правового акта, на срок рассмотрения правотворческой инициативы.

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Дата рождения	Паспортные данные	Место жительства, телефон	Сведения об определении лица уполномоченным представителем <*>	Подпись <**>	Дата внесения подписи <**>

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления, поданного в указанный орган местного самоуправления или должностному лицу местного самоуправления.

<*> Графа заполняется лицом(-ами), определенным(и) инициативной группой по внесению проекта муниципального правового акта, - уполномоченным(и) представителем(-ями), путем внесения записи "уполномоченный представитель"напротив своей фамилии.

<**> Графа заполняется гражданином, поддерживающим внесение проекта муниципального правового акта, собственноручно.