Приложение. Заявление на получение субсидии

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий
некоммерческим организациям,
не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями

Заявление
на получение субсидии

от ________________________________________________________________________

(полное наименование организации - получателя субсидии)

Прошу предоставить субсидию на реализацию мероприятий, связанных с оказанием социальных услуг гражданам, нуждающимся в социальной поддержке, в размере _________________________________________________________ рублей, в соответствии с планом-графиком перечисления субсидии, установленным в соглашении.

Реквизиты получателя субсидии:

Наименование банка ________________________________________________________

БИК ______________________________ ОГРН ___________________________________

к/с ____________________________ р/с ______________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________________

Дата регистрации __________________________________________________________

Сведения о руководителе и лицах, уполномоченных заключать соглашение:

Ф.И.О. руководителя (полностью) ___________________________________________

Должность _________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Фактическое место нахождения ______________________________________________

Факс ____________________

Телефон _________________

E-mail: _________________

Контактное лицо: __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, телефон)

Настоящим подтверждаю, что у получателя субсидии:

____________________________________________________________________________:

(полное наименование организации - получателя субсидии)

- отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет города Кемерово, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом города Кемерово;

- получатель субсидии не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

- получатель субсидии зарегистрирован и фактически осуществляет деятельность на территории города Кемерово не менее 5 лет.

- получатель субсидии не получает средства из бюджета города Кемерово в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на иные цели.

К заявлению прилагаются документы, установленные Порядком. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Настоящим подтверждаю ___________________________________________________

(полное наименование организации - получателя субсидии)

Согласен на обработку персональных данных, указанных в представленной документации.

Получатель субсидии несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Руководитель организации	__________________	__________________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.