Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 26 июля 2018 г. N 46-пг

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления управлением лицензирования
медико-фармацевтических видов деятельности
Кемеровской области государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")"

Регистрационный номер:

___________________________ от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В управление лицензирования

медико-фармацевтических

видов деятельности

Кемеровской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности с указанием перечня заявляемых работ (услуг)	В соответствии с приложением N 1 к заявлению
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ________ N _____
9	Орган, осуществивший государственную регистрацию	Наименование налогового органа ______________________ Адрес налогового органа _______________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________ Бланк: серия ________ N _____
12	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _________________________ (наименование, дата, N документа, кадастровый/ условный N и площадь помещения)
13	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: __________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
14	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	В соответствии с приложением N 2 к заявлению
15	Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица/ индивидуального предпринимателя
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	Адрес электронной почты
17	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
18	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документа: _________________________ (наименование, дата, N)

<*> Нужное указать

К заявлению представляются документы согласно описи.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"__________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя

и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган - управление лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области принял от соискателя лицензии нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного
1	2	3
	квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
1	2	3
6	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7	Доверенность на лицо, представляющее документы для лицензирования

Соискателем лицензии представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе.

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии: ____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) ________________________________________ (реквизиты доверенности) М.П.

Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ___________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Дата _____________________________ Входящий N ______________________ Количество листов _________________ М.П.

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг в составе медицинской деятельности

_________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________

(указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги)

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
	_____________	_________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "___"_________ 20__ г.

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_____________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________________________

(указываются для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации)
1	2	3

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
	_________________	_________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "___"_________ 20__ г.".