Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии специализированной службе по вопросам погребения и похоронного дела в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению отдельных категорий умерших

Приложение N 1
к Правилам
предоставления субсидии специализированной
службе по вопросам погребения и похоронного
дела в целях возмещения затрат в связи с оказанием
услуг, предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению отдельных категорий умерших

Заявка
на предоставление субсидии специализированной службе по вопросам погребения и похоронного дела в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению отдельных категорий умерших

с ___ _________20__г.

по ___ _________ 20__ г.

Дата _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, осуществляющего деятельность по оказанию услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению отдельных категорий умерших

(далее - юридическое лицо)

в лице руководителя _______________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица)

действующего на основании,_________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

1. Просит предоставить субсидию на возмещение затрат, понесенных в связи с оказанием услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению отдельных категорий умерших.

2. Сообщает о том, что готов оказывать услуги, предоставляемые согласно гарантированному перечню услуг по погребению отдельных категорий умерших:

Перечень отдельных категорий умерших в соответствии с Законом	Указать (да/нет)
1	2
умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером
рождение мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
умерший является невостребованным
умерший является неопознанным

3. Адрес места нахождения юридического лица, указать почтовый индекс:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________

Банковские реквизиты для зачисления средств: ______________________

Руководитель юридического лица	________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер	________	________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.