Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания
адресной социальной помощи

Заявление
об оказании адресной социальной помощи

Главе Новокузнецкого
муниципального района
От _______________________________
Дата рождения: ___________________
Адрес (телефон): _________________
________________________________
Место работы: ____________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией по причине:

_______________________________________________________________________

на приобретение (возмещение, др.) _________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и

недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___" ____________ 20__ г.	______________________________________
	(подпись)

Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

Документы принял	_______________________________________
	подпись и расшифровка подписи