Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к Положению
о порядке оказания
адресной социальной помощи

Акт
обследования материально-бытовых условий

Комиссия в составе (должность, ФИО)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки)

_______________________________________________________________________

"______" ______________ _____ года рождения,

уроженца ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: ____________________________________________

________________________________ тел. __________________________________

фактически проживающего по адресу:

_______________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии _______ номер ______________,

выданным ______________________________________________________________

____________________________________________ "_____" _____________ 20 __ г.

ИНН __________________________________________________________________,

Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС) N ____________________________

Социальная категория (пенсионер, инвалид, одиноко проживающий пенсионер, одинокий; семья: многодетная, неполная, мать-одиночка, с ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, переселенец без определенного места жительства, др.): _______________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Другие родственники:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Адрес	Среднемесячный доход, наличие иждивенцев

Награды, звания, имеющиеся у заявителя (или лица, в интересах которого подано обращение)

______________________________________________________

Наличие жилья: да, нет ___________________________________________________

Собственность жилья: государственное, муниципальное, ведомственное, кооперативное, частное, съемное __________________________________________

Основание: клиент, член семьи, другое ______________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое ______________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, КГТ, барак

_______________________________________________________________________

Количество комнат __________, общая площадь жилья ___________ кв. м, в том числе:

жилая площадь ___________ кв. м, площадь на 1 чел. ________ кв. м.

Отопление: печное, центральное ___________________________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка __________________________________ ,

Плита: электрическая, газовая _____________________________________________,

Ванная (душ): есть, нет __________________________________________________,

санузел: есть, нет ________________, удобства во дворе ________________________

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать) __________________

_______________________________________________________________________

Трудовой стаж _________ лет, образование _________________________________,

профессия _____________________________________________________________.

Место работы, должность (последнее место работы - для неработающих) ________

_______________________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность _________________________ группа,

N удостоверения, кем и когда выдано) _________________________

_____________ ______________________________________________________

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм):____________

_______________________________________________________________________

Категория населения: участник ВОВ, участник боевых действий (в Республике Афганистан, в Чечне, др.), труженик тыла, ветеран труда, узник концлагеря, реабилитированный, житель блокадного г. Ленинграда, др.

_______________________________________________________________________

Имеющиеся льготы ______________________________________________________

Виды пенсии и пособий: по старости, за выслугу лет, возмещение вреда, соц. пенсия, кузбасская доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата (для пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача в наем жилья, другое (что именно)

______________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________ сумма ____________________ руб.

Сумма дохода семьи _________ руб., сумма дохода на 1 члена семьи _______________ руб.

Примечание: в случае проживания в одном доме или квартире родственников, но не являющихся членами одной семьи, доход указывается только семьи заявителя, о чем делается ссылка в графе "дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником; да, нет ___________

Дата начала обслуживания ________________________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое учреждение, когда и какая помощь была им оказана) __________________________

_______________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению ___________________________

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ____________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья __________________________________

Фактический уровень жизни (наличие, отсутствие предметов первой необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается)

_______________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов "социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств, бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи; если поводом для обращения послужил пожар, обязательно указать причину пожара, застрахован ли дом (квартира), имущество в доме, животные, получено ли страховое возмещение и в какой сумме, если нет, то по какой причине, источник полученной информации)

________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Рекомендации по результатам обследования (заявитель, семья являются стабильной, неблагополучной, нуждающейся в социально-экономической, медико-социальной, психолого-педагогической, правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться)

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "______" _________________ 20__ г. ____________

Дата и время составления акта "______" __________________20__ г. _____________

Подписи членов комиссии, проводившей обследование материально-бытовых условий

___________________________________ (___________________________)

___________________________________________ (___________________________)

__________________________________________ (__________________________)

Подпись заявителя ___________________ (_________________________________ )