Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков
без предоставления земельных
участков и установления сервитута"

Главе
Кемеровского муниципального района
__________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

От

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

юридического лица/Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

Сведения о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ или индивидуального предпринимателя/паспортные данные физического лица:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица: ________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя (для связи с заявителем): индекс _________________

населенный пункт __________________________________________________________

ул.

___________________________________________________________________________

д. ________ кв. __________ телефон заявителя ______________________________

адрес электронной почты ___________________________________________________

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Сведения о земельном участке или землях: площадь: __________________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ________________________

Местоположение: Кемеровский район, ________________________________________

ул. (пр., пер.) ___________________________________________________________

другие характеристики: ____________________________________________________

Срок использования земельного участка или земель __________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

- копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя в случае, если заявление подается представителем заявителя.

- схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости).

Заявитель: ____________________________________________________________

(Ф.И.О., наименование организации, подпись)

"___"________________ 20__ г.