Приложение. Заявление о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в должностные обязанности государственного гражданского (муниципального) служащего

Приложение
к Положению
о комиссии по соблюдению
требований к служебному поведению
муниципального служащего администрации
Кемеровского муниципального района
и урегулированию конфликта интересов
в администрации Кемеровского
муниципального района

В комиссию по соблюдению требований
к служебному поведению муниципальных
служащих администрации Кемеровского
муниципального района и урегулированию
конфликта интересов
______________________________________
наименование исполнительного органа

Заявление
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в должностные обязанности государственного гражданского (муниципального) служащего

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина: ___________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

(Число, месяц, год рождения)

3. Адрес места жительства _________________________________________________

4. Должность, замещаемая непосредственно перед увольнением с должности муниципальной службы в администрации Кемеровского муниципального района

___________________________________________________________________________

Сведения о коммерческой или некоммерческой организации, в которой гражданин замещает должность или выполняет работы на условиях гражданско-правового договора:

5. Наименование организации (полное и сокращенное) ________________________

___________________________________________________________________________

6. Юридический адрес ______________________________________________________

7. Фактическое расположение рабочего места ________________________________

8. Форма собственности ____________________________________________________

9. Собственник ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

10. Руководитель организации ______________________________________________

Фамилия, имя, отчество

11. Контактный телефон _____________________ e-mail _______________________

12. Сфера деятельности ____________________________________________________

13. Наименование должности, которую занимает гражданин по трудовому договору в соответствии со штатным расписанием, структурного подразделения

___________________________________________________________________________

14. Должностные обязанности, исполняемые по должности, занимаемой

гражданином _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Вид договора (трудовой или гражданской правовой) ______________________

16. Предполагаемый срок его действия _____________________________________.

17. Сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг) _______

___________________________________________________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

Заверенные организацией копии документов:

а) трудового договора либо гражданско-правового договора, на условиях которого гражданином выполняются работы в организации;

б) должностной инструкции по должности, которая замещается гражданином в организации.

___________________________________________________________________________

"___"______________ 20__ г.	_______________	(_________________)
	Подпись	Расшифровка подписи