Приложение 2. Заявление на оказание социальной помощи

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление экстренной
социальной помощи семьям
и гражданам, проживающим
в Кемеровском муниципальном
районе" муниципальным казенным
учреждением "Центр социального
обслуживания населения Кемеровского
муниципального района"

Директору МКУ "ЦСОН
Кемеровского муниципального
района"
______________________________________________
______________________________________________
от ___________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя
Дата рождения: _______________________________
Почтовый адрес заявителя: ____________________
N телефона: __________________________________
Место работы: ________________________________

Заявление
на оказание социальной помощи

Прошу оказать мне социальную помощь в связи с возникновением трудной жизненной ситуации по причине: ____________________________. Предоставление социальной помощи необходимо на приобретение (возмещение)

___________________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве _______________________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверной информации, а также сокрытие данных, влияющих на принятие решения о предоставлении социальной помощи. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___"_____________ 20___ г.	_______________________________
	(подпись)

Документы приняты "___"_____________ 20___ г.

Документы принял __________________________________________

(подпись и расшифровка подписи)