Приложение 4. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление экстренной
социальной помощи семьям
и гражданам, проживающим
в Кемеровском муниципальном
районе" муниципальным казенным
учреждением "Центр социального
обслуживания населения Кемеровского
муниципального района"

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания гражданина

Дата посещения семьи "___"_____________ 20__ г.

Дата составления акта "___"_____________ 20__ г.

Комиссия в составе Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность:

___________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни заявителя Ф.И.О.

(последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения

___________________________________________________________________________

Паспорт серия _____________ N _______________ Дата выдачи _________________

Кем выдан _________________________________________________________________

ИНН _______________ Пенсионное страховое свидетельство ____________________

Адрес, телефон ____________________________________________________________

(по регистрации)

_______________________________ (по факту), т. ____________________________

Социальная категория

___________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, проживающих с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Социальная категория, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Сведения о членах семьи, проживающих отдельно от заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Соц. категория, место работы, учебы	Адрес	Среднемесячный доход

Награды, звания, имеющиеся у заявителя (или лица, в интересах которого

подано обращение)

___________________________________________________________________________

Наличие льгот _____________________________________________________________

Виды (размер) пенсии и пособий: по старости, за выслугу лет, возмещение вреда, соц. пенсия, Кузбасская доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности, и др.:

Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата (для

пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача в наем жилья, другое (что именно) ___________ сумма ____________ руб.

Сумма дохода семьи __________________________ руб., сумма дохода на 1 члена семьи ___________________ руб. (в случае проживания в одном доме или квартире родственников, не являющимися членами семьи заявителя, доход указывается только семьи заявителя).

Трудовой стаж _____________ лет. Образование ______________________________

Профессия

___________________________________________________________________________

Место работы, должность, последнее место работы (для не работающих)

___________________________________________________________________________

Пенсионер с __________________________ года.

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи (наличие инвалидности, N справки МСЭК, заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм), степень выраженности утраченных функций)

___________________________________________________________________________

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником - (Да (дата начала обслуживания, вид оказываемых услуг)/Нет)

___________________________________________________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое учреждение, когда, и какая помощь была оказана)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению ____________________________

Наличие жилья: да, нет. Категория жилья: муниципальное, ведомственное, частное, съемное, другое __________________________________________________

Вид жилья; дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, КГТ, барак.

Количество комнат _____________, общая площадь жилья _______________ кв. м, в т.ч. жилая площадь __________ кв. м, площадь на 1 чел. ___________ кв. м.

Отопление: печное, центральное. Вода: горячая, холодная, колодец, колонка, скважина.

Плита: электрическая, газовая.

Ванная (душ): есть, нет. Санузел есть, нет. Удобства во дворе: да, нет.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать)

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ___________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический уровень жизни (наличие - отсутствие предметов первой необходимости, уровень низкий, средний, высокий)

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов "социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств, бродяжничество); отношения между членами семьи. Если поводом для обращения послужил пожар, обязательно указать: причину пожара, застрахован ли дом (квартира), имущество в доме, животные, получено ли страховое возмещение и в какой сумме, если нет, то по какой причине (источник полученной информации)

___________________________________________________________________________

Вопросы и проблемы, с которыми обратился заявитель

___________________________________________________________________________

Выводы комиссии

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии __________________(_______________________________)

___________________________________(______________________________________)

___________________________________(______________________________________)

Подпись заявителя ________________________(______________________________.)