Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "
"Выдача решения о разрешении
размещения объектов, перечень
которых утвержден постановлением
Правительства Российской Федерации
"Об утверждении перечня видов
объектов, размещение которых может
осуществляться на землях или земельных
участках, находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов", на землях
или земельных участках, муниципальной
собственности и государственная собственность
на которые не разграничена на территории
Таштагольского муниципального района ""

Главе ___________________
________________________
_________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

От ___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_____________________________________________________________________________

юридического лица/Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

Сведения о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ или индивидуального предпринимателя/паспортные данные физического лица: _____________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя (для связи с заявителем): индекс ___________ город ________________

ул. ____________________________________ д. ____________ кв. N ____________

телефоны заявителя: _________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________________

Предполагаемая цель использования земельного участка или земель

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Сведения о земельном участке или землях: площадь: _______________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________________

местоположение: ______________________________________________________________,

ул. (пр., пер.) __________________________________________________________________

другие характеристики: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Срок использования земельного участка или земель _________________________________

Дополнительная информация ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заявитель:	_______________________________________	________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"__________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица (копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
3	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя на представление интересов юридического лица, индивидуального предпринимателя в комитете по приобретению на определенном праве земельного участка для конкретной цели
4	Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости
Иные документы
5	Копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр
6	Иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в соответствии с п. 1 ст. 39.34. Земельного кодекса РФ
7
8

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие, на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006 г., а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	__________________________________________/	________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)