Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание несовершеннолетнего ребенка опекуну (попечителю) на основании постановления администрации

Приложение N 1
к Административному регламенту
от "_____" _____________ 201__ г. N _____

Главе Таштагольского муниципального района
от ___________________________________
_____________________________________
(ФИО)
Зарегистрированного по адресу:
____________________________________
паспорт:_____________________________
выдан:_______________________________
тел. __________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплачивать денежные средства на содержание несовершеннолетнего (ей)_____________________________________________________________ года рождения,

опекуном (попечителем), приемным родителем которого я являюсь согласно постановления администрации _____________ от "____"______________ года N ___ на лицевой счет N _______________________________________

в ____________________________________________________________

(название сбербанка)

Подопечный проживает со мной. Я предупрежден о том, что должен вести ежемесячный учет расходования денежных средств и предоставить отчет в орган опеки и попечительства не позднее 01 февраля ежегодно.

___________________________	___________________
дата	подпись

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

В соответствии со ст. 6 Федерального Закона от 27.06.2006 г. "152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

___________________________	___________________
дата	подпись