Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 18 сентября 2018 г. N 55-пг

"Приложение N 4
к административному регламенту
департамента лесного комплекса
Кемеровской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
лесных участков в аренду"

____________________________

Ф.И.О. заявителя

____________________________

подпись (М.П.)

___________________________

дата

N (заполняется организатором)

Заявка
на участие в аукционе на право заключения договора аренды лесного участка

_________________________________________________________________________________

(заполняется претендентом (его полномочным представителем)

Претендент:

индивидуальный предприниматель

юридическое лицо

_________________________________________________________________

Ф.И.О. наименование претендента

Документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________

(наименование документа)

серия ________________ N __________ выдан ________ (дата) __________

____________________________________________________________________

(кем выдан)

Документ о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или юридического лица

серия ________________ N __________ дата регистрации ______________

орган, осуществивший регистрацию ______________________________________

место выдачи _________________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП _____________________

Место жительства / Место нахождения претендента ________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон _______________________ Факс _________ Индекс ___________

Банковские реквизиты претендента: расчетный (лицевой) счет

N _______________________________ в _____________________________

Корр.счет N __________________ БИК _________ ИНН _____________

Представитель претендента ___________________________________________

(Ф.И.О. или наименование)

Действует на основании доверенности от _________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического лица представителя - юридического лица _________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации) кем выдан)

Настоящим подтверждаю внесение задатков за следующие аукционные единицы:

_________________________________________________________

банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств:___________

_____________________________________________________________________

Расчетный (лицевой) счет N _________________ в __________________

Корр. счет N _________________ БИК _________ ИНН _____________

Подпись претендента (его полномочного представителя)

________________________________________________________

М.П.

Заявка принята организатором (его полномочным представителем)

"____"_____________20____г. в ч ______ мин ____________

Подпись уполномоченного лица, принявшего заявку ________________________

Настоящим подтверждаю внесение задатков за следующие аукционные единицы:

Лот N ______________ Лесничество __________________________________

сумма задатка __________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

Лот N ______________ Лесничество __________________________________

сумма задатка ______________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

Подпись претендента (его полномочного представителя)

________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О. физического лица - субъекта персональных данных полностью

_________________________________________________________________________

либо его уполномоченного представителя)

зарегистрирован (а) по адресу:_____________________________________

(указывается адрес регистрации физического

__________________________________________________________________________

лица - субъекта персональных данных либо его уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

__________________________________________________________________________

этого представителя) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его) в целях обеспечения предоставления государственной услуги "Предоставление лесных участков в аренду" в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", для регистрации субъекта персональных данных на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии с пунктом 4 статьи 6, статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту лесного комплекса Кемеровской области, находящемуся по адресу: 650036, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Мирная, д. 5 (его территориальному отделу по ___________________________ лесничеству,

(наименование лесничества)

находящемуся по адресу

___________________________________________________________________________),

на автоматизированную, (указывается адрес территориального отдела)

а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений:

фамилия, имя, отчество;

данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;

адрес регистрации;

абонентский номер;

адрес электронной почты;

________________________________________________________.

(указываются иные данные (по усмотрению субъекта персональных данных)

Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных органам местного самоуправления, государственным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов при предоставлении указанной государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме либо на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________	________________________	"__" __________ 20__ г.
(подпись)	(фамилия и инициалы)

Заявка
на участие в аукционе в электронной форме по продаже объекта (лота) аукциона

_____________________________________________________________________________________

(наименование организатора)

Претендент

____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. для физического лица или ИП, наименование для юридического лица с указанием организационно-правовой формы)

в лице

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

действующий на основании

_________________________________________________________________

(Устав, Положение и т.д.)

(заполняется индивидуальным предпринимателем, физическим лицом)

Паспортные данные: серия __________ N ________ , дата выдачи ___________________

кем выдан

_____________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________________________

Контактный телефон, e-mail ___________________________________________________________

Дата регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:__________

ОГРН индивидуального предпринимателя N ____________________________________________

(заполняется юридическим лицом)

Адрес местонахождения

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес

________________________________________________________________________________

Контактный телефон, e-mail _________________________________________

ИНН N ____________________________________

ОГРН N ________________________________________

Представитель Претендента ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Действует на основании доверенности от _________________ N _______________________

Паспортные данные представителя:

серия __________________________________________________________ N ________________

дата выдачи ____________

кем выдан

_____________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

__________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _______________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон, e-mail _____________________________________________________

принял решение об участии в аукционе по продаже объекта (лота) аукциона:

Дата аукциона: _________________________

N лота _________________________________________

Наименование объекта (лота) аукциона

___________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта (лота) аукциона _______________________

и обязуется обеспечить поступление задатка в размере ________________________

____________________________________________________________________________________ (сумма прописью),

в сроки и в порядке, установленные в информационном сообщении на указанный лот.

1. Претендент обязуется:

1.1 Соблюдать условия и порядок проведения аукциона, содержащиеся в информационном сообщении.

1.2. В случае признания победителем аукциона заключить договор аренды с продавцом в соответствии с порядком, сроками и требованиями, установленными в информационном сообщении, извещении о проведении торгов и договоре аренды.

2. Задаток победителя аукциона засчитывается в счет оплаты приобретаемого объекта (лота) аукциона.

3. Претенденту понятны все требования и положения информационного сообщения и извещения о проведении торгов. Претенденту известно фактическое состояние и технические характеристики объекта (лота) аукциона (п. 1) и он не имеет претензий к ним.

4. Претендент извещен о том, что он вправе отозвать заявку в порядке и в сроки, установленные в информационном сообщении.

5. Ответственность за достоверность представленных документов и информации несет претендент.

6. Претендент подтверждает, что на дату подписания настоящей заявки ознакомлен с порядком проведения аукциона, порядком внесения задатка, информационным сообщением и проектом договора аренды, и они ему понятны. Претендент подтверждает, что надлежащим образом идентифицировал и ознакомился с реальным состоянием выставляемого на аукцион объекта (лота) аукциона в результате осмотра, который осуществляется по адресу места расположения объекта (лота) аукциона.

7. Претендент осведомлен и согласен с тем, что уполномоченный орган, организатор и продавец не несут ответственности за ущерб, который может быть причинен претенденту отменой аукциона, внесением изменений в информационное сообщение или снятием с аукциона объекта (лота) аукциона, а также приостановлением организации и проведения аукциона.

8. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подавая заявку, претендент дает согласие на обработку персональных данных, указанных в представленных документах и информации.

Платежные реквизиты претендента:

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. для физического лица или ИП, наименование для юридического лица)

ИНН претендента

КПП претендента

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(Наименование банка, в котором у претендента открыт счет; название города, где находится банк)

Р/с или (л/с)

К/с

БИК

Претендент (представитель претендента, действующий по доверенности):

_____________________________________________________________________________________

(должность и подпись претендента или его уполномоченного представителя, индивидуального предпринимателя или юридического лица)

__________________	_____________________________________
М.П. (при наличии)	(подпись)

".